คุ้มค่าไม่ได้แปลว่าจ่ายไหว มีประสิทธิภาพไม่ได้แปลว่าเป็นธรรม: ผลกระทบด้านงบประมาณและความเป็นธรรมทางสุขภาพ

Read the English version

บทคัดย่อ

Incremental cost-effectiveness ratio (ICER) เปรียบเทียบรายจ่ายส่วนเพิ่มกับสุขภาพที่เพิ่มขึ้น แต่ไม่ได้บอกว่าผู้จ่ายเงินจะให้คนเข้าถึงบริการอย่างทั่วถึงได้หรือไม่ Budget impact analysis ติดตามรายจ่ายรายปี ส่วนการวิเคราะห์ความเป็นธรรมถามว่าใครได้และใครเสีย เราสร้างงบประมาณสมมติสามปีจากประชากรที่มีสิทธิ สัดส่วนการใช้ที่เพิ่มขึ้น และต้นทุนการรักษาส่วนเพิ่ม จากนั้นหักสุขภาพที่ถูกเบียดออกไปในส่วนอื่น เพื่อแยกสุขภาพที่ได้ทั้งหมดจากสุขภาพสุทธิที่เพิ่มขึ้น การแปลงนี้ต้องใช้นิยามต้นทุนและกรอบเวลาตรงกัน พร้อมสมมติฐานชัดเจนเกี่ยวกับสุขภาพที่สูญเสียเมื่อย้ายทรัพยากรระหว่างบริการ เกณฑ์เชิงนโยบายเพียงอย่างเดียวไม่ได้ยืนยันสมมติฐานนั้น เรายังพิจารณาการเข้าถึง ความรุนแรงของโรค การคุ้มครองจากความเดือดร้อนทางการเงิน และข้อจำกัดของ quality-adjusted life years ระนาบผลกระทบด้านความเป็นธรรมแสดงสิ่งที่ต้องแลกกัน โดยไม่ได้ตัดสินน้ำหนักทางจริยธรรม การพิจารณาสิทธิประโยชน์ในไทยต้องใช้หลักฐานความคุ้มค่า ความสามารถในการจ่าย ความเป็นไปได้ และความเป็นธรรมร่วมกัน งานสำคัญคือแสดงคำถามเหล่านี้แยกกัน แล้วอธิบายดุลยพินิจที่เชื่อมคำตอบเข้าด้วยกัน

🔍 คลิกเพื่อขยาย คลิกที่ใดก็ได้เพื่อปิด

เริ่มจากผู้จ่ายเงินและปฏิทินงบประมาณ

Budget impact analysis (BIA) หรือการวิเคราะห์ผลกระทบด้านงบประมาณ ประมาณว่าการนำมาตรการมาใช้เปลี่ยนรายจ่ายรายปีของผู้จ่ายเงินอย่างไร Payer perspective คือมุมมองที่นับต้นทุนขององค์กรผู้ให้ทุนบริการ ส่วน incremental cost-effectiveness ratio (ICER) เปรียบเทียบต้นทุนส่วนเพิ่มกับสุขภาพที่เพิ่มขึ้น

Quality-adjusted life years (QALYs) รวมเวลามีชีวิตกับคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพ ต้นทุนต่อ QALY ที่น่าพอใจไม่ได้บอกว่างบปีหน้าจะรองรับการเข้าถึงได้หรือไม่

รายงานรายจ่ายรายปีแบบ undiscounted ตามกรอบวางแผนของผู้จ่ายเงิน [1] หมายถึงคงรายจ่ายไว้ในปีงบประมาณนั้นโดยไม่แปลงเป็นมูลค่าปัจจุบัน ระบุการเปลี่ยนราคาที่คาดไว้อย่างชัดเจน

นับผู้มีสิทธิ สัดส่วนการใช้ และการรักษาที่ถูกแทนที่

ประชากรที่มีสิทธิประกอบด้วยผู้ป่วยเดิมและผู้ป่วยใหม่ที่เข้าเกณฑ์การรักษา ก่อนยกยอดไปปีถัดไป ให้หักผู้เสียชีวิต ผู้หายป่วย และผู้ที่ออกจากเกณฑ์ด้วยเหตุอื่น อย่าบวกผู้ป่วยที่มีอยู่ทั้งหมดซ้ำ หากนับอยู่ในกลุ่มติดตามต่อเนื่องแล้ว

Uptake คือสัดส่วนของผู้มีสิทธิที่ได้รับมาตรการ กำหนดแนวโน้มจากความสามารถในการส่งต่อ บุคลากร เวชภัณฑ์ และความต้องการของผู้ป่วย การมีสิทธิเพียงอย่างเดียวไม่ได้รับประกันการเข้าถึง

เปรียบเทียบรายจ่ายรวมของผู้จ่ายเงินเมื่อใช้มาตรการกับเมื่อไม่ใช้ Displaced treatments คือบริการเดิมที่ถูกมาตรการใหม่แทนที่ Cost offset คือรายจ่ายที่ประหยัดได้ในส่วนอื่นจากมาตรการนั้น เช่น การนอนโรงพยาบาลที่ลดลง

อย่านับต้นทุนการรักษาที่ถูกแทนที่ซ้ำ ทั้งในส่วนต่างต้นทุนและใน cost offset สำหรับผู้ที่เริ่มรักษาระหว่างปี ให้คิดต้นทุนตามระยะเวลารักษาจริง อ่านเรื่องมุมมองและปีราคาต่อได้ที่ [[costing-perspective-inflation-discounting-th]]

เปลี่ยนสัดส่วนการใช้เป็นรายจ่ายรายปี

$$BI_t=N_t s_t(c_{new}-c_{old})-O_t$$

ในสมการ $N_t$ คือประชากรที่มีสิทธิ และ $s_t$ คือ uptake ในปี $t$ ส่วน $c_{new}$ และ $c_{old}$ คือต้นทุนของผู้จ่ายเงินต่อผู้ได้รับการรักษาหนึ่งคนต่อปี ส่วนต่างนี้ไม่รวมรายจ่ายที่ประหยัดได้เพิ่มเติมซึ่งบันทึกใน $O_t$

ตัวแปร $O_t$ คือรายจ่ายที่ประหยัดได้รวมทั้งปี ไม่ใช่จำนวนต่อคน จึงหักเพียงครั้งเดียว เพิ่มต้นทุนเริ่มดำเนินการแยกต่างหาก หากส่วนต่างต่อคนยังไม่รวมรายการนั้น

ใช้ scenarios หรือชุดสมมติฐานทางเลือกที่สอดคล้องกัน เพื่อทดสอบราคาที่เจรจาและ uptake ราคาที่ลดลงอาจลดรายจ่ายโดยไม่ลดการเข้าถึง หากผลลัพธ์ทางคลินิกคงเดิม Uptake ที่ช้าลงลดรายจ่ายระยะใกล้ แต่อาจเลื่อนประโยชน์สุขภาพและขยายช่องว่างการเข้าถึง

หักสุขภาพที่สูญเสียในส่วนอื่น

Health opportunity cost คือต้นทุนค่าเสียโอกาสในรูปสุขภาพที่สูญเสีย เมื่อทรัพยากรถูกย้ายออกจากบริการอื่น กำหนดให้ $k$ เป็นรายจ่ายที่ต้องใช้เพื่อสร้าง QALY เพิ่มเติมในบริการที่ถูกเบียดออกไป เกณฑ์เชิงนโยบายไม่ใช่ค่าประมาณปริมาณนี้โดยอัตโนมัติ [3]

Net health benefit คือสุขภาพที่เพิ่มขึ้นหักสุขภาพที่สูญเสียในส่วนอื่น หากสุขภาพที่เพิ่มคือ $\Delta E$ และรายจ่ายส่วนเพิ่มคือ $\Delta C$ ให้คำนวณดังนี้

$$NHB=\Delta E-\frac{\Delta C}{k}$$

การแปลงผลกระทบงบประมาณเป็น QALYs ต้องให้ประชากร นิยามต้นทุน เวลา และกรอบเวลาตรงกัน ICER มักใช้ต้นทุนตลอดชีวิตที่คิดลด แต่ BIA ใช้รายจ่ายระยะสั้นที่ไม่คิดลด การนำมาหารกันโดยไม่ปรับให้สอดคล้องอาจทำให้เข้าใจผิด

คำนวณรายจ่ายรายปี

# Illustrative annual budget. Writes: stdout only; no files.
eligible <- 10000
uptake <- c(0.2, 0.4, 0.6)
extra_cost <- 50000
annual <- eligible * uptake * extra_cost / 1e6
cat("Eligible patients per year:", format(eligible, big.mark = ","), "\n")
cat("Extra THB per patient-year:", format(extra_cost, big.mark = ","), "\n")
for (i in 1:3)
  cat("Uptake, year", i, ":", formatC(100 * uptake[i], format = "f", digits = 2), "%\n")
for (i in 1:3) cat("Budget, year", i, "(million THB):", annual[i], "\n")
cat("Total budget (million THB):", sum(annual), "\n")
cat("Annual offsets (THB):", 0, "\n")

Eligible patients per year: 10,000
Extra THB per patient-year: 50,000
Uptake, year 1 : 20.00 %
Uptake, year 2 : 40.00 %
Uptake, year 3 : 60.00 %
Budget, year 1 (million THB): 100
Budget, year 2 (million THB): 200
Budget, year 3 (million THB): 300
Total budget (million THB): 600
Annual offsets (THB): 0

คำนวณสุขภาพที่เพิ่มและถูกเบียดออกไป

# Illustrative matched-cost conversion. Writes: stdout only; no files.
spending <- sum(10000 * c(0.2, 0.4, 0.6) * 50000)
icer <- 150000
cost_per_qaly <- 160000
gained <- spending / icer
displaced <- spending / cost_per_qaly
cat("Matched spending (million THB):", spending / 1e6, "\n")
cat("Assumed ICER (THB/QALY):", format(icer, nsmall = 3, big.mark = ","), "\n")
cat("Opportunity cost (THB/QALY):", format(cost_per_qaly, nsmall = 3, big.mark = ","), "\n")
cat("QALYs gained:", format(gained, big.mark = ","), "\n")
cat("QALYs displaced:", format(displaced, big.mark = ","), "\n")
cat("Net QALYs:", gained - displaced, "\n")

Matched spending (million THB): 600
Assumed ICER (THB/QALY): 150,000.000
Opportunity cost (THB/QALY): 160,000.000
QALYs gained: 4,000
QALYs displaced: 3,750
Net QALYs: 250

นำความคุ้มค่า ความสามารถในการจ่าย และความเป็นไปได้มาประกอบการตัดสินใจในไทย

แนวทาง health technology assessment ของไทยพิจารณาผลกระทบงบประมาณควบคู่กับการประเมินทางเศรษฐศาสตร์ [4] ข้อเสนอสิทธิประโยชน์ควรแสดงงบที่ต้องใช้รายปี ประโยชน์ทางคลินิก และความสามารถในการจัดบริการ

การเจรจาราคาอาจเพิ่มความคุ้มค่าและลดรายจ่ายหากผลลัพธ์คงเดิม ราคาที่ลดลงไม่ได้สร้างบุคลากรหรือระบบติดตามที่เชื่อถือได้ ระบุว่าใครจ่ายค่าเริ่มดำเนินการและใครอาจเสียการเข้าถึงในส่วนอื่น

อ่านการเปรียบเทียบความคุ้มค่าที่ [[icer-dominance-ce-plane-and-thresholds-th]] และความไม่แน่นอนที่ [[decision-trees-markov-models-and-psa-th]]

ถามว่าใครได้สุขภาพและใครต้องเสียสุขภาพ

Distributional cost-effectiveness analysis (distributional CEA) วิเคราะห์ว่าประโยชน์สุขภาพและต้นทุนค่าเสียโอกาสแตกต่างกันระหว่างกลุ่มประชากรอย่างไร กำหนดกลุ่มก่อนเปรียบเทียบ เช่น กลุ่มรายได้หรือพื้นที่ภูมิศาสตร์ นับทั้งสุขภาพที่ถูกเบียดออกไปและประโยชน์จากการรักษาแยกตามกลุ่ม [2]

Equity weight คือน้ำหนักที่ให้ความสำคัญทางสังคมต่างกันแก่สุขภาพที่เพิ่มในกลุ่มที่ระบุ น้ำหนักนี้แสดงการตัดสินเชิงคุณค่า ไม่ใช่ข้อเท็จจริงทางชีววิทยา รายงานผลที่ไม่ถ่วงน้ำหนักควบคู่กับผลที่ถ่วงน้ำหนัก และแสดงว่าประโยชน์ของใครได้รับความสำคัญก่อน

Severity หมายถึงความรุนแรงที่ผู้ป่วยได้รับผลกระทบ Proportional shortfall คือสัดส่วนสุขภาพที่คาดว่าจะมีเหลืออยู่แต่สูญเสียไปเพราะโรคภายใต้ตัวเปรียบเทียบ ระบุสุขภาพอ้างอิงและกรอบเวลา ไม่ถือว่าเป็นเพียงชื่อการวินิจฉัย

Rule of rescue คือแรงผลักดันทางศีลธรรมให้ช่วยบุคคลที่ระบุตัวได้และกำลังเผชิญอันตรายร้ายแรง โรคหายากทำให้เกิดคำถามยากเรื่องหลักฐาน การเข้าถึง และการพัฒนาการรักษา ความหายากเพียงอย่างเดียวไม่ได้ยืนยันความรุนแรง ประโยชน์ หรือความเป็นธรรม

สุขภาพสุทธิรวมที่เป็นบวกยังไม่สามารถระบุตำแหน่งตัวอย่างนี้บนแกนความเหลื่อมล้ำได้ เราไม่มีข้อมูลแยกกลุ่มเรื่องการเข้าถึง ประโยชน์ หรือการดูแลที่ถูกเบียดออกไป จึงควรประเมินการทยอยให้บริการด้วยว่าใครต้องรอและใครถูกทิ้งไว้ข้างหลัง

พิจารณาการคุ้มครองจากความเดือดร้อนทางการเงิน

Extended cost-effectiveness analysis (extended CEA) รายงานผลด้านสุขภาพและการเงินแยกตามกลุ่ม ซึ่งมักเป็นกลุ่มรายได้ Financial risk protection คือการคุ้มครองจากความเดือดร้อนทางการเงินที่เกิดจากการจ่ายค่ารักษา ความคุ้มครองภาครัฐอาจย้ายภาระรายจ่ายจากครัวเรือนไปยังผู้จ่ายเงิน [2]

Catastrophic expenditure คือรายจ่ายสุขภาพที่เกินสัดส่วนทรัพยากรครัวเรือนตามเกณฑ์ที่กำหนด ระบุตัวหารและเกณฑ์ก่อนนับจำนวนกรณีที่ป้องกันได้ ตรวจความยากจนที่เกิดขึ้นและการไม่ได้รับบริการด้วย เพราะรายจ่ายต่ำอาจสะท้อนว่าเข้าถึงการรักษาไม่ได้

ตัวอย่างงบประมาณไม่มีข้อมูลครัวเรือน จึงไม่สามารถประมาณจำนวนกรณี catastrophic expenditure ที่ป้องกันได้ ต้องเก็บข้อมูลการจ่ายเงิน รายได้ และการเข้าถึงก่อนอ้างผลนั้น รายงานการกระจายภาระควบคู่กับประโยชน์สุขภาพและรายจ่ายของผู้จ่ายเงิน

ใช้ต้นทุนต่อ QALY เป็นหลักฐานประกอบการพิจารณา

QALYs ทำให้เปรียบเทียบผลสุขภาพต่างชนิดกันได้ แต่ไม่ได้บรรจุคุณค่าทางสังคมทุกด้าน อายุอาจมีผลต่อเวลาที่เหลือสำหรับรับประโยชน์ ความพิการและมาตรวัด utility อาจมีผลต่อความสามารถที่จะได้สุขภาพเพิ่มตามที่วัด [5]

ลักษณะเหล่านี้อาจเปลี่ยนลำดับความสำคัญ แม้ทุกคนมีสิทธิเรียกร้องการดูแลอย่างเท่าเทียมกัน ค่าสภาวะสุขภาพต้องไม่ถูกตีความเป็นคุณค่าของบุคคล QALYs ที่เพิ่มเท่ากันอาจมีความหมายต่างกัน เมื่อความรุนแรงและความเสียเปรียบแตกต่างกัน

แสดงผลคำนวณรวมให้เห็น แล้วระบุการปรับเพื่อความเป็นธรรมพร้อมเหตุผล หากแบบจำลองไม่รวมการเข้าถึง ผลต่อผู้ดูแล หรือความเดือดร้อนทางการเงิน ให้พิจารณาแยกต่างหาก อย่านับประเด็นความรุนแรงเดียวกันซ้ำผ่านน้ำหนักที่ทับซ้อนกัน

ลำดับการเรียนในชุดนี้

1. คู่มือชุดบทความเศรษฐศาสตร์สุขภาพ: อ่านหลักฐานก่อนอ่านต้นทุน
2. อุบัติการณ์ ความชุก และตัวหารที่ถูกต้อง: ระบาดวิทยาเบื้องหลังต้นทุนความเจ็บป่วยและแบบจำลองมาร์คอฟ [[incidence-prevalence-and-the-right-denominator-th]]
3. รูปแบบการศึกษา แบบจำลองทางสถิติ และเป้าหมายการประมาณค่า: แต่ละรูปแบบการศึกษาประมาณค่าอะไรได้จริง [[study-design-estimand-and-effect-measures-th]]
4. อัตราส่วนความเสี่ยง อัตราส่วนออดส์ ผลต่างความเสี่ยง และจำนวนที่ต้องรักษา: ตารางสองคูณสองเดียว คำตอบสี่แบบ
5. อัตราส่วนฮาซาร์ดไม่ใช่อัตราส่วนความเสี่ยง: ข้อสมมติความเป็นสัดส่วนของฮาซาร์ด เวลารอดชีพเฉลี่ยแบบจำกัดช่วง และข้อมูลนำเข้าแบบจำลอง
6. ความบังเอิญ อคติ และปัจจัยกวน: เหตุใดความสัมพันธ์ที่พบจึงยังไม่ใช่ผลของการรักษา
7. พ้นจากพีระมิดหลักฐาน: ระดับความเชื่อมั่นตามแนวทาง GRADE และการเลือกข้อมูลประสิทธิผลเข้าสู่แบบจำลองทางเศรษฐศาสตร์
8. จากความไวสู่ต้นทุนต่อผู้ป่วยหนึ่งรายที่ตรวจพบ: ค่าทำนายผลบวก ความชุก และเศรษฐศาสตร์ของการคัดกรอง
9. ต้นทุนของใคร ณ ปีใด: มุมมองการวิเคราะห์ ต้นทุนค่าเสียโอกาส การปรับค่าเงินเฟ้อ และการปรับลดค่าตามเวลา
10. ปีสุขภาวะ ปีสุขภาวะที่สูญเสีย และค่าอรรถประโยชน์: เรากำลังวัดอะไรกันแน่
11. อัตราส่วนต้นทุนประสิทธิผลส่วนเพิ่มและระนาบต้นทุนประสิทธิผล: ทางเลือกที่ด้อยกว่า ผลประโยชน์สุทธิ และเกณฑ์ 160,000 บาทต่อปีสุขภาวะ
12. ต้นไม้การตัดสินใจ แบบจำลองมาร์คอฟ และการวิเคราะห์ความไวเชิงความน่าจะเป็น: แบบจำลองแปลงหลักฐานเป็นการตัดสินใจได้อย่างไร
13. คุ้มค่าไม่ได้แปลว่าจ่ายไหว มีประสิทธิภาพไม่ได้แปลว่าเป็นธรรม: ผลกระทบด้านงบประมาณและความเป็นธรรมทางสุขภาพ (บทความนี้)