Rabies Exposure Risk Categories and Management (WHO Guidelines: CAT1 CAT2 CAT3) แนวทางจัดการตามระดับความเสี่ยงการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า (ตาม WHO: CAT1 CAT2 CAT3) Rabies Vaccine RIG HRIG หมากัด แมวกัด

🧾 Comprehensive Rabies PEP Decision Table (with Vaccine and RIG Schedule)

💉 Additional Notes:

• RIG (Rabies Immunoglobulin):
  • ERIG: 40 IU/kg
  • HRIG: 20 IU/kg
  • Administer into and around the wound as much as possible
  • Do NOT inject the remainder intramuscularly elsewhere (e.g., gluteus)
  • RIG should be administered only once and within 7 days of the first vaccine dose
• ID (Intradermal) Regimens:
  • Use 0.1 mL per injection site
  • 2-site = one site per deltoid (0.1 mL × 2)
  • 4-site = deltoid + anterior thigh or scapula (0.1 mL × 4 on Day 0 only)
• IM (Intramuscular) Regimens:
  • Use 0.5–1.0 mL depending on vaccine brand
  • Inject into the deltoid muscle (thigh for infants)
• Do NOT mix ID and IM routes in the same regimen, except when converting due to vaccine unavailability on Day 3 only

📚 บทนำ

โรคพิษสุนัขบ้า (Rabies) เป็นโรคไวรัสที่ร้ายแรง และหากมีอาการแล้ว จะเสียชีวิตเกือบทุกราย อย่างไรก็ตาม การป้องกันหลังสัมผัส (Post-Exposure Prophylaxis, PEP) สามารถป้องกันการเกิดโรคได้เกือบ 100% แนวทางการดูแลล่าสุดของสถานเสาวภา ปี พ.ศ. 2561 ได้มีการปรับเปลี่ยนเพื่อให้เหมาะสมกับบริบทประเทศไทย และสามารถนำไปใช้ในงานฉุกเฉิน (EM) ได้อย่างมีประสิทธิภาพ

---

🦴 ประเภทของการสัมผัส (ตาม WHO)

1. Category 1 (CAT 1):

• สัมผัสสัตว์โดยไม่มีบาดแผล เช่น จับ ลูบคลำ เลี้ยง
• การรักษา: ไม่จำเป็นต้องให้วัคซีนหรือ RIG

2. Category 2 (CAT 2):

• แผลถลอก รอยข่วน รอยเลียบนผิวหนังที่ไม่มีเลือดออก
• การรักษา: ให้วัคซีน แต่ไม่ต้องให้ RIG

3. Category 3 (CAT 3):

• แผลที่มีเลือดออกชัดเจน, สัตว์เลียเยื่อบุ หรือบาดแผลเปิด
• การรักษา: ให้วัคซีน + RIG

---

💉 วัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้า

🔷 Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP)

ใช้สำหรับผู้ที่ยังไม่สัมผัสโรค เช่น บุคลากรกลุ่มเสี่ยง

รูปแบบการฉีด:

• IM (กล้ามเนื้อ): Day 0, 7
• ID (ผิวหนัง): Day 0, 7 หรือ 21 (ฉีดข้างละจุด รวม 2 จุด)

กลุ่มเสี่ยงสูง/ภูมิคุ้มกันบกพร่อง:

• IM หรือ ID: Day 0, 7, 21 หรือ 28

หลังฉีดครบคอร์ส = ถือว่าเป็น “vaccinated” (สีเขียว)

---

🩸 การจัดการหลังสัมผัส (Post-Exposure Prophylaxis, PEP)

1. การล้างแผล

• ล้างด้วยน้ำและสบู่อย่างน้อย 15 นาที
• ตามด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น povidone iodine หรือ chlorhexidine

2. Antibiotics & Tetanus Vaccine

• Antibiotics: เช่น amoxicillin-clavulanate 3-5 วัน
• Tetanus: พิจารณาตามระยะเวลาหลังได้รับเข็มสุดท้ายและลักษณะแผล

---

🧬 Immunocompromised Host

ให้วัคซีนเต็มคอร์ส + RIG ทุกราย ไม่ว่าจะเคยฉีดหรือไม่

เกณฑ์ (อย่างใดอย่างหนึ่ง):

• Primary immunodeficiency
• HIV + CD4 < 200
• ใช้ prednisolone > 20 mg/day > 14 วัน
• ผู้ป่วยมะเร็งที่กำลังรับเคมีบำบัด
• ผู้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ

---

🧪 Vaccinated vs Non-Vaccinated Regimen

🔷 Vaccinated

กรณีได้รับวัคซีนมาไม่เกิน 6 เดือน:

• IM/ID: Day 0 (1 เข็ม)

กรณีได้รับมามากกว่า 6 เดือน:

• IM: Day 0, 3
• ID: Day 0, 3 หรือ 4 เข็มในวันเดียวที่ Day 0

🔴 Non-Vaccinated

• CAT 2: Full course vaccine (ไม่มี RIG)
  • IM: Days 0, 3, 7, 14, 28
  • ID: 2-site ID on Days 0, 3, 7, 28
• CAT 3: Full course vaccine + RIG

---

🧪 รายละเอียดการใช้วัคซีน

Rabies Vaccine Dose:

• IM: 0.5–1 mL/dose
• ID: 0.1 mL/point

ตำแหน่งฉีดที่แนะนำ: Deltoid ทั้งสองข้าง

---

🧪 Rabies Immune Globulin (RIG)

ประเภท:

• ERIG (จากม้า): 40 IU/kg
• HRIG (จากคน): 20 IU/kg

วิธีการฉีด:

• ฉีดรอบแผลเท่าที่ทำได้
• ไม่ฉีดเข้ากล้ามเนื้อก้นอีกต่อไป
• ห้ามฉีดเกิน max dose

กรณีล้างตา/แผลบนเยื่อบุ: ใช้ HRIG ผสมน้ำเกลือ 1:10

---

🧯 ข้อควรพิจารณาเพิ่มเติม

✅ ไม่ต้องฉีดวัคซีน หาก

• สัตว์มีเจ้าของ ได้วัคซีนแล้ว ≥2 ครั้ง และไม่มีอาการผิดปกติใน 10 วันหลังสัมผัส
• การกัดมีเหตุจูงใจ เช่น โดนรังแก

✅ เด็ก/หญิงตั้งครรภ์:

• ฉีดวัคซีนและ RIG ได้ ไม่ต้องลดขนาดยา

✅ ถ้ามีการฉีดวัคซีน Semple หรือ Mouse brain:

• ถือว่า “ไม่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน”

❌ ห้ามสลับวิธีฉีดข้ามวัน (ยกเว้น Day 3)

---

💡 สรุปหลักการจำ

---

📚 Introduction

Rabies is a nearly 100% fatal viral disease once clinical symptoms appear. However, effective post-exposure prophylaxis (PEP) can prevent disease progression entirely. The 2018 updated guidelines from Saovabha Institute, Thai Red Cross Society, provide streamlined protocols for both pre-exposure (PrEP) and post-exposure (PEP) situations, especially tailored for real-world emergency medicine (EM) settings in Thailand.

---

🦴 WHO Categorization of Exposure

1. Category 1 (CAT 1):

• Touching animals without any breach in skin
• Treatment: No need for vaccine or RIG

2. Category 2 (CAT 2):

• Minor scratches, abrasions without bleeding, animal licking on intact skin
• Treatment: Rabies vaccine (No RIG)

3. Category 3 (CAT 3):

• Bites or scratches with bleeding, saliva contact with mucous membranes or open wounds
• Treatment: Rabies vaccine + Rabies Immunoglobulin (RIG)

---

💉 Rabies Vaccination Protocols

🔷 Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP)

Recommended for high-risk individuals (e.g., veterinarians, travelers, immunocompromised hosts)

Regimens:

• IM: 1 dose on Day 0 and Day 7
• ID: 2-site ID injection on Day 0 and Day 7 or 21

For Immunocompromised/High-risk Individuals:

• IM or ID on Days 0, 7, and either 21 or 28

Those who complete PrEP are considered "vaccinated" and will not require RIG if exposed in the future.

---

🧼 Post-Exposure Protocol (PEP)

1. Wound Care

• Wash thoroughly with soap and water for at least 15 minutes
• Disinfect using povidone iodine, alcohol, or chlorhexidine

2. Tetanus & Antibiotics

• Tetanus: Based on wound risk and immunization history
• Antibiotics: Amoxicillin/clavulanate or alternatives for 3–5 days

---

🧬 Special Consideration: Immunocompromised Hosts

Always Treat as High-Risk:

Regardless of exposure category or previous vaccination, these patients must receive full IM vaccine course + RIG.

Who qualifies:

• Primary immunodeficiency
• HIV (CD4 < 200)
• Long-term steroid use (>20 mg/day prednisolone for >14 days)
• Ongoing chemotherapy
• Organ transplant recipients

---

💉 Post-Exposure Vaccination Schedules

🔷 Vaccinated Individuals:

Last vaccine dose within 6 months:

• 1 dose IM or ID on Day 0

Last dose >6 months ago:

• IM: Day 0 and Day 3 (1 site each)
• ID: 2-site or 1-site on Day 0 and Day 3
  • OR 4-site ID on Day 0 only (single-visit regimen)

🔴 Non-Vaccinated Individuals:

CAT 2 Wounds:

• Full vaccine course, no RIG required
  • IM: Days 0, 3, 7, 14, 28
  • ID: 2-site ID on Days 0, 3, 7, 28

CAT 3 Wounds:

• Full vaccine course + RIG

---

📏 Rabies Vaccine Dose and Administration

• IM: 0.5 – 1 mL per dose (based on brand)
• ID: 0.1 mL per site

Injection Site: Deltoid muscle is preferred. For multi-site ID (e.g., 4-site regimen), other sites like anterior thighs or scapulae may be used.

---

🧪 Rabies Immune Globulin (RIG)

Types:

• ERIG (Equine): 40 IU/kg
• HRIG (Human): 20 IU/kg

How to Administer:

• Infiltrate around the wound as much as possible
• Do not inject remaining RIG into the gluteal muscle
• Maximum dose must not be exceeded
• Use HRIG for mucosal exposure (e.g., eye, mouth), diluted 1:10 with NSS

---

✅ Key Special Situations

When not to vaccinate (must meet all 3 criteria):

1. Animal is healthy, domesticated, and can be observed
2. Animal had ≥2 rabies vaccines, most recent within the past year
3. Bite was provoked (e.g., teasing)

Monitor animal for 10 days. If it remains healthy, vaccine can be discontinued.

Additional Considerations:

• Pregnancy/children: Not contraindicated for either vaccine or RIG
• Mucosal contact (lick to eye/mouth): Wash and administer HRIG locally + systemic vaccine
• Bitten again during the current vaccine course: No need to restart

---

💡 Summary Table: Post-Exposure Prophylaxis