Rabies Exposure Risk Categories and Management (WHO Guidelines: CAT1 CAT2 CAT3) แนวทางจัดการตามระดับความเสี่ยงการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า (ตาม WHO: CAT1 CAT2 CAT3) Rabies Vaccine RIG HRIG หมากัด แมวกัด
On this page
🧾 Comprehensive Rabies PEP Decision Table (with Vaccine and RIG Schedule)
| Category | Immune Status | Vaccination History | Management | Vaccine Schedule (Day) | RIG Required |
|---|---|---|---|---|---|
| CAT 1 | All | Any | ❌ No treatment | – | ❌ No |
| CAT 2 | Normal | Vaccinated (within 6 months) | Booster | Day 0 (1 dose IM or ID) | ❌ No |
| CAT 2 | Normal | Vaccinated (>6 months) | Booster | IM Day 0, 3 or ID Day 0, 3 or ID 4-site Day 0 | ❌ No |
| CAT 2 | Normal | Never vaccinated | Full vaccine | IM Day 0, 3, 7, 14, 28 or ID 2-site Day 0, 3, 7, 28 | ❌ No |
| CAT 2 | Immunocompromised | Any | Full vaccine + RIG | IM only: Day 0, 3, 7, 14, 28 | ✅ Yes |
| CAT 3 | Normal | Vaccinated (within 6 months) | Booster + RIG | Day 0 (1 dose IM or ID) | ✅ Yes |
| CAT 3 | Normal | Vaccinated (>6 months) | Booster + RIG | IM Day 0, 3 or ID Day 0, 3 or ID 4-site Day 0 | ✅ Yes |
| CAT 3 | Normal | Never vaccinated | Full vaccine + RIG | IM Day 0, 3, 7, 14, 28 or ID 2-site Day 0, 3, 7, 28 | ✅ Yes |
| CAT 3 | Immunocompromised | Any | Full vaccine + RIG | IM only: Day 0, 3, 7, 14, 28 | ✅ Yes |
💉 Additional Notes:
- RIG (Rabies Immunoglobulin):
- ERIG: 40 IU/kg
- HRIG: 20 IU/kg
- Administer into and around the wound as much as possible
- Do NOT inject the remainder intramuscularly elsewhere (e.g., gluteus)
- RIG should be administered only once and within 7 days of the first vaccine dose
- ID (Intradermal) Regimens:
- Use 0.1 mL per injection site
- 2-site = one site per deltoid (0.1 mL × 2)
- 4-site = deltoid + anterior thigh or scapula (0.1 mL × 4 on Day 0 only)
- IM (Intramuscular) Regimens:
- Use 0.5–1.0 mL depending on vaccine brand
- Inject into the deltoid muscle (thigh for infants)
- Do NOT mix ID and IM routes in the same regimen, except when converting due to vaccine unavailability on Day 3 only
Category I (touching or feeding animals; licks on intact skin): wound washing only. Category II (nibbling of uncovered skin; minor scratches or abrasions without bleeding): wound washing plus rabies vaccine. Category III (transdermal bites or scratches; licks on broken skin; mucous-membrane exposure; or contact with bats): wound washing plus vaccine plus rabies immunoglobulin (RIG). Immediate wound washing with soap and running water for about 15 minutes is essential for all categories. Illustration created for uniqcret.com, based on the WHO Expert Consultation on Rabies guidance.
📚 บทนำ
โรคพิษสุนัขบ้า (Rabies) เป็นโรคไวรัสที่ร้ายแรง และหากมีอาการแล้ว จะเสียชีวิตเกือบทุกราย อย่างไรก็ตาม การป้องกันหลังสัมผัส (Post-Exposure Prophylaxis, PEP) สามารถป้องกันการเกิดโรคได้เกือบ 100% แนวทางการดูแลล่าสุดของสถานเสาวภา ปี พ.ศ. 2561 ได้มีการปรับเปลี่ยนเพื่อให้เหมาะสมกับบริบทประเทศไทย และสามารถนำไปใช้ในงานฉุกเฉิน (EM) ได้อย่างมีประสิทธิภาพ
🦴 ประเภทของการสัมผัส (ตาม WHO)
1. Category 1 (CAT 1):
- สัมผัสสัตว์โดยไม่มีบาดแผล เช่น จับ ลูบคลำ เลี้ยง
- การรักษา: ไม่จำเป็นต้องให้วัคซีนหรือ RIG
2. Category 2 (CAT 2):
- แผลถลอก รอยข่วน รอยเลียบนผิวหนังที่ไม่มีเลือดออก
- การรักษา: ให้วัคซีน แต่ไม่ต้องให้ RIG
3. Category 3 (CAT 3):
- แผลที่มีเลือดออกชัดเจน, สัตว์เลียเยื่อบุ หรือบาดแผลเปิด
- การรักษา: ให้วัคซีน + RIG
💉 วัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้า
🔷 Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP)
ใช้สำหรับผู้ที่ยังไม่สัมผัสโรค เช่น บุคลากรกลุ่มเสี่ยง
รูปแบบการฉีด:
- IM (กล้ามเนื้อ): Day 0, 7
- ID (ผิวหนัง): Day 0, 7 หรือ 21 (ฉีดข้างละจุด รวม 2 จุด)
กลุ่มเสี่ยงสูง/ภูมิคุ้มกันบกพร่อง:
- IM หรือ ID: Day 0, 7, 21 หรือ 28
หลังฉีดครบคอร์ส = ถือว่าเป็น “vaccinated” (สีเขียว)
🩸 การจัดการหลังสัมผัส (Post-Exposure Prophylaxis, PEP)
1. การล้างแผล
- ล้างด้วยน้ำและสบู่อย่างน้อย 15 นาที
- ตามด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น povidone iodine หรือ chlorhexidine
2. Antibiotics & Tetanus Vaccine
- Antibiotics: เช่น amoxicillin-clavulanate 3-5 วัน
- Tetanus: พิจารณาตามระยะเวลาหลังได้รับเข็มสุดท้ายและลักษณะแผล
🧬 Immunocompromised Host
ให้วัคซีนเต็มคอร์ส + RIG ทุกราย ไม่ว่าจะเคยฉีดหรือไม่
เกณฑ์ (อย่างใดอย่างหนึ่ง):
- Primary immunodeficiency
- HIV + CD4 < 200
- ใช้ prednisolone > 20 mg/day > 14 วัน
- ผู้ป่วยมะเร็งที่กำลังรับเคมีบำบัด
- ผู้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ
🧪 Vaccinated vs Non-Vaccinated Regimen
🔷 Vaccinated
กรณีได้รับวัคซีนมาไม่เกิน 6 เดือน:
- IM/ID: Day 0 (1 เข็ม)
กรณีได้รับมามากกว่า 6 เดือน:
- IM: Day 0, 3
- ID: Day 0, 3 หรือ 4 เข็มในวันเดียวที่ Day 0
🔴 Non-Vaccinated
- CAT 2: Full course vaccine (ไม่มี RIG)
- IM: Days 0, 3, 7, 14, 28
- ID: 2-site ID on Days 0, 3, 7, 28
- CAT 3: Full course vaccine + RIG
🧪 รายละเอียดการใช้วัคซีน
Rabies Vaccine Dose:
- IM: 0.5–1 mL/dose
- ID: 0.1 mL/point
ตำแหน่งฉีดที่แนะนำ: Deltoid ทั้งสองข้าง
🧪 Rabies Immune Globulin (RIG)
ประเภท:
- ERIG (จากม้า): 40 IU/kg
- HRIG (จากคน): 20 IU/kg
วิธีการฉีด:
- ฉีดรอบแผลเท่าที่ทำได้
- ไม่ฉีดเข้ากล้ามเนื้อก้นอีกต่อไป
- ห้ามฉีดเกิน max dose
กรณีล้างตา/แผลบนเยื่อบุ: ใช้ HRIG ผสมน้ำเกลือ 1:10
🧯 ข้อควรพิจารณาเพิ่มเติม
✅ ไม่ต้องฉีดวัคซีน หาก
- สัตว์มีเจ้าของ ได้วัคซีนแล้ว ≥2 ครั้ง และไม่มีอาการผิดปกติใน 10 วันหลังสัมผัส
- การกัดมีเหตุจูงใจ เช่น โดนรังแก
✅ เด็ก/หญิงตั้งครรภ์:
- ฉีดวัคซีนและ RIG ได้ ไม่ต้องลดขนาดยา
✅ ถ้ามีการฉีดวัคซีน Semple หรือ Mouse brain:
- ถือว่า “ไม่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน”
❌ ห้ามสลับวิธีฉีดข้ามวัน (ยกเว้น Day 3)
💡 สรุปหลักการจำ
| ประเภทแผล | Vaccinated | Non-vaccinated | Immunocompromised |
| CAT 1 | ❌ | ❌ | ❌ |
| CAT 2 | Booster | Full vaccine | Full vaccine + RIG |
| CAT 3 | Booster + RIG | Full vaccine + RIG | Full vaccine + RIG |
📚 Introduction
Rabies is a nearly 100% fatal viral disease once clinical symptoms appear. However, effective post-exposure prophylaxis (PEP) can prevent disease progression entirely. The 2018 updated guidelines from Saovabha Institute, Thai Red Cross Society, provide streamlined protocols for both pre-exposure (PrEP) and post-exposure (PEP) situations, especially tailored for real-world emergency medicine (EM) settings in Thailand.
🦴 WHO Categorization of Exposure
1. Category 1 (CAT 1):
- Touching animals without any breach in skin
- Treatment: No need for vaccine or RIG
2. Category 2 (CAT 2):
- Minor scratches, abrasions without bleeding, animal licking on intact skin
- Treatment: Rabies vaccine (No RIG)
3. Category 3 (CAT 3):
- Bites or scratches with bleeding, saliva contact with mucous membranes or open wounds
- Treatment: Rabies vaccine + Rabies Immunoglobulin (RIG)
💉 Rabies Vaccination Protocols
🔷 Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP)
Recommended for high-risk individuals (e.g., veterinarians, travelers, immunocompromised hosts)
Regimens:
- IM: 1 dose on Day 0 and Day 7
- ID: 2-site ID injection on Day 0 and Day 7 or 21
For Immunocompromised/High-risk Individuals:
- IM or ID on Days 0, 7, and either 21 or 28
Those who complete PrEP are considered "vaccinated" and will not require RIG if exposed in the future.
🧼 Post-Exposure Protocol (PEP)
1. Wound Care
- Wash thoroughly with soap and water for at least 15 minutes
- Disinfect using povidone iodine, alcohol, or chlorhexidine
2. Tetanus & Antibiotics
- Tetanus: Based on wound risk and immunization history
- Antibiotics: Amoxicillin/clavulanate or alternatives for 3–5 days
🧬 Special Consideration: Immunocompromised Hosts
Always Treat as High-Risk:
Regardless of exposure category or previous vaccination, these patients must receive full IM vaccine course + RIG.
Who qualifies:
- Primary immunodeficiency
- HIV (CD4 < 200)
- Long-term steroid use (>20 mg/day prednisolone for >14 days)
- Ongoing chemotherapy
- Organ transplant recipients
💉 Post-Exposure Vaccination Schedules
🔷 Vaccinated Individuals:
Last vaccine dose within 6 months:
- 1 dose IM or ID on Day 0
Last dose >6 months ago:
- IM: Day 0 and Day 3 (1 site each)
- ID: 2-site or 1-site on Day 0 and Day 3
- OR 4-site ID on Day 0 only (single-visit regimen)
🔴 Non-Vaccinated Individuals:
CAT 2 Wounds:
- Full vaccine course, no RIG required
- IM: Days 0, 3, 7, 14, 28
- ID: 2-site ID on Days 0, 3, 7, 28
CAT 3 Wounds:
- Full vaccine course + RIG
📏 Rabies Vaccine Dose and Administration
- IM: 0.5 – 1 mL per dose (based on brand)
- ID: 0.1 mL per site
Injection Site: Deltoid muscle is preferred. For multi-site ID (e.g., 4-site regimen), other sites like anterior thighs or scapulae may be used.
🧪 Rabies Immune Globulin (RIG)
Types:
- ERIG (Equine): 40 IU/kg
- HRIG (Human): 20 IU/kg
How to Administer:
- Infiltrate around the wound as much as possible
- Do not inject remaining RIG into the gluteal muscle
- Maximum dose must not be exceeded
- Use HRIG for mucosal exposure (e.g., eye, mouth), diluted 1:10 with NSS
✅ Key Special Situations
When not to vaccinate (must meet all 3 criteria):
- Animal is healthy, domesticated, and can be observed
- Animal had ≥2 rabies vaccines, most recent within the past year
- Bite was provoked (e.g., teasing)
Monitor animal for 10 days. If it remains healthy, vaccine can be discontinued.
Additional Considerations:
- Pregnancy/children: Not contraindicated for either vaccine or RIG
- Mucosal contact (lick to eye/mouth): Wash and administer HRIG locally + systemic vaccine
- Bitten again during the current vaccine course: No need to restart
💡 Summary Table: Post-Exposure Prophylaxis
| Exposure Category | Vaccinated | Non-Vaccinated | Immunocompromised |
| CAT 1 | ❌ | ❌ | ❌ |
| CAT 2 | Booster | Vaccine only | Vaccine + RIG |
| CAT 3 | Booster + RIG | Vaccine + RIG | Vaccine + RIG |
0