OSCE Internal Medicine: Chronic Kidney Disease (CKD) in a Diabetic Patient

Scenario:

ผู้ป่วยหญิงอายุ 40 ปีได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคเบาหวานมาตรวจที่คลินิกตามนัด ผลตรวจ Creatinine 2.4 mg/dL, GFR 33 mL/min/1.73m². คุณต้องดำเนินการซักประวัติ ถามคำถามเพิ่มเติมที่สำคัญ และให้คำแนะนำในการจัดการโรค Chronic Kidney Disease (CKD) และการป้องกันไม่ให้โรคดำเนินมากขึ้น

A 40-year-old female patient with a known history of diabetes mellitus presents to the clinic for a routine follow-up. Recent lab results show serum creatinine (Cr) = 2.4 mg/dL and GFR = 33 mL/min. You are asked to complete the following tasks:

---

โจทย์ข้อ 1: ซักประวัติเพิ่มเติม (Initial Questions)

คำถาม:คุณต้องการซักประวัติหรือขอผลแล็บเพิ่มเติมอะไรบ้างเพื่อวินิจฉัยแยกระหว่าง Acute Kidney Injury (AKI) และ Chronic Kidney Disease (CKD)?

คำตอบที่คาดหวัง:

• Creatinine baseline: ต้องถามค่า Cr baseline เพื่อยืนยันว่าเป็น CKD ไม่ใช่ AKI โดยถามว่าผล Cr 3 เดือนก่อนหน้านี้เป็นเท่าไหร่

  
  

  Key point: ถ้าค่าคงที่เหมือนเดิมหรือเพิ่มขึ้นอย่างค่อยๆ แสดงว่าเป็น CKD

• Urine microalbumin: ควรขอ Urine microalbumin เพื่อดูว่ามีอัลบูมินหลุดออกมาในปัสสาวะหรือไม่ ซึ่งสำคัญในการ staging CKD

  
  

---

โจทย์ข้อ 2: การวินิจฉัย (Diagnosis)

คำถาม:จากข้อมูลที่ได้จากผู้ป่วย คุณจะให้การวินิจฉัยโรคนี้ว่าเป็นโรคอะไร และโรคอยู่ในระยะไหน (Stage) ตามระบบ staging ของ CKD และ albuminuria (A1, A2, A3)?

คำตอบที่คาดหวัง:

• วินิจฉัยว่าเป็น Chronic Kidney Disease (CKD) Stage 3B เนื่องจาก GFR 33 mL/min/1.73m²

• Urine microalbumin ถ้าพบค่ามากกว่า 30 mg/g ก็จะเป็น A2 (moderate albuminuria)

• นอกจากนี้ยังสามารถวินิจฉัยร่วมเป็น Diabetic Nephropathy Stage 3 ได้ เนื่องจากผู้ป่วยมีโรคเบาหวานและเริ่มมีอาการของ CKD

Source: KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. URL: https://www.nephjc.com/news/kdigo-ckd-part1 This image is used for educational purposes and is not intended for any commercial use.

---

โจทย์ข้อ 3: การให้คำแนะนำ (Advice)

1. เริ่มต้นด้วยการประเมินความรู้ของผู้ป่วย:

• ถามผู้ป่วยว่ารู้จักโรคนี้มากน้อยแค่ไหน เพื่อประเมินความเข้าใจเริ่มต้นเกี่ยวกับ โรคไตเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease, CKD)

  ตัวอย่างคำถาม: "คุณรู้จักเกี่ยวกับโรคไตเรื้อรังนี้มากน้อยเพียงใด? รู้ไหมว่ามันเกิดจากอะไร?"
  

2. บอกสาเหตุของโรค CKD ในกรณีนี้:

• อธิบายว่าผู้ป่วยเป็น Diabetic Nephropathy ซึ่งเป็นผลจากเบาหวานที่ควบคุมไม่ดี ทำให้เกิดความเสียหายต่อไต และการเสื่อมของไต

• เน้นว่าการคุมเบาหวานจะช่วยลดความเสี่ยงของภาวะโรคหัวใจและหลอดเลือด (เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ ACS และ โรคหลอดเลือดสมอง Stroke) แต่ไม่ได้ชะลอการดำเนินของ CKD แล้วในระยะนี้
  

3. การควบคุมความดันโลหิตและยาที่ต้องใช้:

• ควบคุมความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 130/80 mmHgใช้ยาในกลุ่ม ACE inhibitors (เช่น Lisinopril) หรือ ARBs (เช่น Losartan) ซึ่งจะช่วยลดการหลุดของโปรตีนในปัสสาวะ (Proteinuria) และช่วยชะลอการดำเนินของโรค CKD
  

4. การควบคุมอาหาร:

• Sodium: จำกัดการบริโภคเกลือไม่เกิน 2 กรัมต่อวัน (หรือ NACL 5 กรัม/วัน) เพื่อลดความดันโลหิตและลดการสะสมของของเหลว

• Protein: จำกัดโปรตีนที่ 0.6-0.8 กรัม/กก./วัน เพื่อลดภาระงานของไต

• Phosphate: ผู้ป่วยมี ฟอสเฟตสูง ต้องหลีกเลี่ยงอาหารสำเร็จรูปต่างๆ เช่น:

  • อาหารจากร้านสะดวกซื้อ (เซเว่น)

  • ไส้กรอก อาหารหมักดอง

  • น้ำอัดลมสีดำ เช่น โค้ก, เนื้อสัตว์สีแดง

  • ควรรับประทานอาหารที่มี ฟอสเฟตต่ำ เพื่อลดการสะสมของฟอสเฟตในร่างกาย

กลุ่มอาหารที่มีฟอสเฟตต่ำ

1. โปรตีนจากพืช (Vegetable Protein)

   • ถั่วเขียว

   • เต้าหู้

   • โปรตีนจากถั่วเหลือง (ในปริมาณพอเหมาะ)

2. ผักและผลไม้บางชนิด

   • แตงกวา

   • ผักกาดขาว

   • ผักคะน้า

   • แตงโม

   • สตรอว์เบอร์รี

   • แอปเปิ้ล

   • ส้ม (ในปริมาณจำกัด)

• Potassium: สำหรับผู้ป่วยที่มี RTA Type 4 ควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีโพแทสเซียมสูง เช่น กล้วย และรับประทานอาหารที่มีโพแทสเซียมต่ำเพื่อป้องกันภาวะโพแทสเซียมสูง
  

5. การออกกำลังกาย:

• ควรแนะนำให้ผู้ป่วย ออกกำลังกายระดับปานกลางอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ เช่น การวิ่งจ๊อกกิ้ง 30 นาทีต่อวัน 5 วันต่อสัปดาห์
  

6. การปรับยา Metformin:

• ลดขนาดยา Metformin จาก 2000 mg/day เป็น 500-1000 mg/day เนื่องจากการทำงานของไตลดลง

• ถ้า GFR ต่ำกว่า 30 mL/min/1.73m² ควร หยุดยา Metformin ทันทีเพื่อป้องกันภาวะ Lactic Acidosis
  

7. แนะนำการหลีกเลี่ยงยาและสารที่เป็นพิษต่อไต:

• หลีกเลี่ยงการใช้ยา NSAIDs และยาที่เป็นอันตรายต่อไต เช่น Sulfa drugs

• หลีกเลี่ยงการใช้ยาต้ม ยาหม้อ ยาสมุนไพร ยาลูกกลอน

• หลีกเลี่ยงการใช้ สารทึบรังสี (Contrast) ในการตรวจ CT scan
  

8. การให้ Sodium Bicarbonate (Bicarbonate Supplement) ในผู้ป่วยที่มี HCO3 ต่ำ:

• ในกรณีที่ผู้ป่วยมี HCO3 = 17 mmol/L ต้องให้ Sodium Bicarbonate (โซดามิ้น) NaCO3 เพื่อปรับค่าให้อยู่ในช่วงปกติ (22-24 mmol/L)
  

9. ป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือด:

• ควบคุม เบาหวานและความดันโลหิต เพื่อป้องกันการเกิดภาวะ Atherosclerosis, Myocardial Infarction (MI) และ Stroke
  

10. Four Pillars Drug สำหรับการรักษา Diabetic Kidney Disease (DKD) ได้แก่:

• ACEI/ARB: เช่น Lisinopril หรือ Losartan

• SGLT2 inhibitors: เช่น Empagliflozin ช่วยลดการเสื่อมของไต

• Nonsteroidal Mineralocorticoid Receptor Antagonists (MRAs): เช่น Finerenone

• GLP-1 Receptor Agonists (GLP-1RAs): เช่น Liraglutide ช่วยลดความเสี่ยงโรคหลอดเลือดและหลอดเลือดหัวใจ
  

11. คำแนะนำเพิ่มเติม:

• เลิกสูบบุหรี่ และ เลิกดื่มแอลกอฮอล์ เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางไตและหัวใจ

• การรับวัคซีนที่จำเป็น: วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่, วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี เพื่อป้องกันการติดเชื้อเพิ่มเติม
  

12. การตรวจติดตามอาการ:

• แนะนำให้ผู้ป่วย ตรวจติดตามอาการทุก 3-4 เดือน เพื่อติดตามความคืบหน้าในเรื่องการทำงานของไต, การปรับยารักษา, และปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ
  

13. การส่งต่อแพทย์เฉพาะทาง:

• ควร ส่งต่อผู้ป่วยไปพบแพทย์เฉพาะทางโรคไต (Nephrologist) เพื่อให้การดูแลรักษาในระยะยาวและปรับแผนการรักษาตามความเหมาะสม