OSCE Internal Medicine: Chest Pain - Acute Pericarditis

History Taking (การซักประวัติ) - LODCRAFT Focus

1. Location (L) - ตำแหน่งของอาการเจ็บ
   • Question: "Where exactly do you feel the pain?" ("เจ็บที่ตรงไหนของหน้าอก?")
   • Expected Response: Retrosternal or central chest pain (เจ็บบริเวณกลางหน้าอก, ราวนม หรือด้านหลังหน้าอก).
2. Onset (O) - อาการเริ่มต้นเมื่อไหร่และอย่างไร
   • Question: "When did the chest pain start, and how did it start?" ("เจ็บหน้าอกเริ่มตั้งแต่เมื่อไหร่ และเกิดขึ้นอย่างไร?")
   • Expected Response: Gradual onset (เกิดขึ้นทีละน้อย ๆ) over hours or days, often after a recent viral illness (หลังจากมีไข้หวัด หรือโรคติดเชื้อไวรัส).
   • Important Follow-Up: Ask about any associated events like a recent flu-like illness or cold (ไข้หวัด).
3. Duration (D) - ระยะเวลาของอาการ
   • Question: "How long have you been experiencing the chest pain?" ("อาการเจ็บหน้าอกเป็นมานานแค่ไหน?")
   • Expected Response: Pain lasting hours to days, continuous or fluctuating (ปวดเรื้อรังหลายชั่วโมงถึงหลายวัน).
   • Clarification: Emphasize if the pain has been persistent (ปวดต่อเนื่อง) or comes and goes (เป็น ๆ หาย ๆ).
4. Character (C) - ลักษณะของอาการเจ็บ
   • Question: "Can you describe what the pain feels like?" ("เจ็บหน้าอกเป็นอย่างไร?")
   • Expected Response: Sharp, stabbing, or pleuritic pain (ปวดแหลมคม เจ็บเวลาหายใจเข้าลึก).
   • Clarification: Ask if the pain worsens with deep breaths or cough (เจ็บเวลาหายใจเข้าลึก หรือไอ).
5. Radiation (R) - อาการเจ็บลามไปที่ไหนบ้าง
   • Question: "Does the pain spread to other parts of your body?" ("เจ็บลามไปส่วนอื่นของร่างกายหรือไม่?")
   • Expected Response: Pain may radiate to the shoulders (ปวดร้าวไปที่ไหล่) or neck (คอ) but typically does not radiate to the arms like in myocardial infarction (ไม่ร้าวไปที่แขนซึ่งพบในกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด).
6. Aggravating and Alleviating Factors (A) - อะไรที่ทำให้เจ็บมากขึ้นหรือดีขึ้น
   • Question: "What makes the pain worse or better?" ("อะไรทำให้อาการเจ็บแย่ลงหรือดีขึ้น?")
     • Aggravating Factors:
       • Worse when lying flat (เจ็บมากขึ้นเมื่อนอนราบ).
       • Worse with deep breathing (เจ็บเวลาหายใจเข้าลึก).
     • Alleviating Factors:
       • Better when sitting up or leaning forward (ดีขึ้นเมื่อนั่งหรือยื่นตัวไปข้างหน้า).
7. Frequency (F) - ความถี่ของอาการเจ็บ
   • Question: "How often do you feel the chest pain?" ("อาการเจ็บเกิดขึ้นบ่อยแค่ไหน?")
   • Expected Response: Pain is constant but may fluctuate in intensity (ปวดตลอดเวลา แต่ความรุนแรงอาจมากหรือน้อยลงได้).
8. Timing (T) - ความสัมพันธ์กับเวลา
   • Question: "Is there any time of day when the pain is worse?" ("มีช่วงเวลาของวันใดที่เจ็บมากกว่าไหม?")
   • Expected Response: No specific time relationship, pain can occur anytime (เจ็บได้ตลอดเวลา).
9. Key Differentiator Questions: Ensure the history emphasizes the positional nature of pain (worse when lying down, better when sitting forward) and the pleuritic component (sharp pain on breathing in deeply), as these are classic for pericarditis and differentiate it from conditions like myocardial infarction or gastroesophageal reflux disease (GERD).

---

Associated Symptoms (อาการร่วม):

• Fever (ไข้):
  • Question: "Have you had any fever?" ("มีไข้ไหม?")
  • Expected Response: Low-grade fever (มีไข้ต่ำ ๆ), which is common in viral pericarditis.
• Dyspnea (หายใจลำบาก):
  • Question: "Do you feel short of breath?" ("หายใจลำบากไหม?")
  • Expected Response: Mild dyspnea (หายใจติดขัด) especially when lying flat.
• Fatigue (อ่อนเพลีย):
  • Question: "Do you feel more tired than usual?" ("รู้สึกเหนื่อยมากกว่าปกติไหม?")
  • Expected Response: General malaise and tiredness (รู้สึกเหนื่อยง่าย และอ่อนเพลีย).

---

Systemic Review (การทบทวนระบบอื่น ๆ):

• Cardiovascular: Rule out myocardial infarction and other causes of chest pain.
• Respiratory: Ask about cough, pleurisy (เจ็บเวลาหายใจลึก) to differentiate from pneumonia or pleuritis.
• Gastrointestinal: Ask about reflux symptoms (อาการกรดไหลย้อน) to rule out gastrointestinal causes.

---

Past Medical History (ประวัติทางการแพทย์):

• Question: "Have you had any recent illnesses or infections?" ("มีประวัติป่วยเป็นโรคติดเชื้อในเร็วๆ นี้หรือไม่?")
  • Important Follow-Up: Focus on recent viral infections like the flu or other upper respiratory infections (ซักประวัติเกี่ยวกับไข้หวัด หรือการติดเชื้อทางเดินหายใจ).
• Autoimmune History:
  • Question: "Do you have any history of autoimmune diseases?" ("มีประวัติโรคภูมิต้านทานผิดปกติหรือไม่?")
  • Conditions like lupus or rheumatoid arthritis may predispose to pericarditis (โรคแพ้ภูมิตนเอง เช่น โรค SLE อาจเพิ่มความเสี่ยงได้).

---

Investigation (การตรวจวินิจฉัย)

Electrocardiogram (EKG)

In the case of acute pericarditis, the EKG will show specific changes distinct from myocardial infarction:

• Diffuse ST Elevation:
  • ST elevation occurs across multiple leads (ไม่ตามตำแหน่งของเส้นเลือดหัวใจ), not confined to a specific coronary artery.
  • ST Segment: Concave (โค้งเว้า), unlike the convex (dome-shaped) pattern seen in acute myocardial infarction (STEMI).
• PR Segment Depression:
  • PR depression is a classic finding, seen in most leads (PR ต่ำลงใน lead ส่วนใหญ่).
• No Reciprocal Changes:
  • Unlike in myocardial infarction, there are no reciprocal ST depressions (ไม่มี reciprocal changes).

---

Diagnosis

Acute Pericarditis is diagnosed based on the following findings:

• Chest Pain: Sharp, pleuritic pain that worsens when lying down and improves when sitting forward.
• EKG Findings: Diffuse ST elevation (concave) and PR depression without reciprocal changes.
• Pain Duration: Although the patient's pain has only lasted 2 hours, acute pericarditis can present acutely and rapidly.

The diagnosis is Acute Pericarditis.

---

Management Plan for Acute Pericarditis

Initial Management (2-week course)

• Ibuprofen:
  • Dose: 400-800 mg orally, every 6-8 hours with food (400-800 มก. รับประทานทุก 6-8 ชั่วโมงหลังอาหาร).
  • Duration: Continue for 2 weeks.
  • Advise taking Ibuprofen with meals to reduce gastrointestinal side effects (แนะนำให้รับประทานยาพร้อมอาหารเพื่อลดผลข้างเคียงที่กระเพาะอาหาร).
• Colchicine: To prevent recurrence and reduce the risk of ongoing pericarditis.
  • Dose: 0.5-1 mg daily (0.5-1 มก. ต่อวัน).
  • Duration: Continue for 3 months (นาน 3 เดือน) to prevent recurrence.
• Avoid Steroids:
  • Steroids (คอร์ติโคสเตียรอยด์) are typically avoided unless there are specific contraindications to NSAIDs.
  • Use steroids if NSAIDs and colchicine are contraindicated or if the patient has autoimmune-related pericarditis.

---

Patient Education:

• Explain the importance of completing the full 2-week course of treatment (อธิบายความสำคัญของการรับประทานยาให้ครบ 2 สัปดาห์).
• Advise the patient to report any signs of gastrointestinal discomfort, such as stomach pain or indigestion (แจ้งเตือนผู้ป่วยให้รายงานหากมีอาการเจ็บท้อง หรือท้องอืด).

Follow-Up Plan:

• Schedule a follow-up appointment after 2 weeks to assess symptom improvement (นัดหมายติดตามอาการหลังจาก 2 สัปดาห์).
  • Assess for:
    • Symptom relief (การบรรเทาอาการ).
    • Reduction in chest pain (อาการเจ็บหน้าอก).
    • Inflammatory markers (ESR/CRP) to evaluate if the inflammation has subsided (ตรวจค่า ESR/CRP เพื่อติดตามการลดลงของการอักเสบ).

If symptoms persist or worsen at the follow-up, consider adding Colchicine or adjusting the treatment plan.

This approach focuses on effective symptom control using Ibuprofen over 2 weeks, with a follow-up to evaluate improvement and ensure inflammation resolution.