OSCE: Cervical Punch Biopsy

Introduction

A cervical punch biopsy is a procedure used to obtain a small tissue sample from the cervix to investigate suspicious lesions, abnormal Pap smear results, or areas that appear unusual during a pelvic exam or colposcopy. The histopathological examination of the biopsy sample aids in the diagnosis of potential precancerous or cancerous conditions, enabling appropriate treatment planning.

Indications

1. Suspicious cervical lesions: Any visible lesion, ulcer, or suspicious area on the cervix.
2. Abnormal Pap smear or HPV test: Especially in cases where high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) or suspicious results are reported.
3. Persistent abnormal findings on colposcopy: When areas of atypical transformation zone or acetowhite lesions are detected.

Contraindications

1. Pregnancy: Generally avoided unless there is a strong suspicion of invasive cancer that requires immediate pathological confirmation.
2. Coagulopathy or bleeding disorders: Exercise caution if the patient has significant coagulopathies or is taking anticoagulant medication or supplements that affect bleeding. Additional measures or consultation with a hematologist may be required.

---

Equipment and Materials

• Speculum (Bivalve Vaginal Speculum) of appropriate size
• Biopsy forceps (Punch biopsy forceps)
• Sponge holding forceps or Uterine packing forceps
• Cotton swabs and gauze
• Packing gauze (for tamponade if needed)
• Lugol’s Iodine solution (if performing Schiller’s test or for colposcopic assessment)
• Formalin container with appropriate labeling (patient’s name, ID, date, and site of biopsy)
• Pathology request form

---

Preparation

1. Preparing the Equipment

1. Ensure standard pelvic examination instruments are ready and sterile.
2. Have the punch biopsy forceps, gauze, sponge holding forceps, cotton-tipped applicators, and labeled specimen container filled with 10% formalin.
3. Have Lugol’s Iodine solution available if iodine staining (Schiller’s test) or a colposcopic exam is performed.

2. Preparing the Patient

1. History and Consent:
   • Confirm relevant history, including abnormal Pap test results or suspicious cervical lesions.
   • Assess for allergies, bleeding tendencies, or current pregnancy.
   • Explain the procedure, including potential discomfort and slight bleeding. Obtain informed consent.
2. Positioning:
   • Instruct the patient to remove undergarments and lie in the lithotomy position (on her back, with legs supported in stirrups).
3. Psychological Preparation:
   • Reassure and explain that the procedure may cause mild cramping or discomfort but is typically quick.

3. Preparing the Operator

1. Wash hands thoroughly and don sterile gloves.
2. Put on appropriate personal protective equipment (PPE).

---

Procedure Steps

1. Speculum Examination
   • Insert a Bivalve Vaginal Speculum gently to visualize the cervix clearly.
   • If needed, use warm water or a suitable lubricant (sparingly, if not contraindicated) to minimize patient discomfort.
2. Identify the Lesion
   • Inspect the cervix for suspicious areas, lesions, or abnormal coloration.
   • If indicated, apply Lugol’s Iodine solution (Schiller’s test). Areas that do not stain brown (iodine-negative) may warrant biopsy.
3. Obtain the Biopsy
   • Using the biopsy forceps, gently grasp the most suspicious area or lesion on the cervix.
   • Ensure you include sufficient depth of tissue (superficial and part of the underlying stroma).
   • Apply a steady, firm motion to obtain a clean sample. Avoid multiple “nips” at the same site as this can increase bleeding.
4. Collecting the Sample
   • Place the tissue sample into the formalin container immediately.
   • Ensure the container is properly labeled and secure.
5. Control of Bleeding
   • Inspect the biopsy site for bleeding.
   • If bleeding is minimal, apply pressure with a gauze or cotton swab.
   • If bleeding continues, you may:
     • Apply Monsel’s solution or silver nitrate to the biopsy site (if available), or
     • Pack the vagina with gauze using sponge holding forceps or uterine packing forceps for 6–24 hours.
   • In the unlikely event of severe bleeding that does not respond to conservative measures, place sutures (e.g., chromic catgut) if appropriate.
6. Remove Speculum
   • Gently remove the speculum, ensuring no gauze or instruments remain in the vagina unless intentionally placed for tamponade.
7. Label and Document
   • Complete the pathology request form with accurate patient information, clinical findings, and site of biopsy.
   • Send the specimen to pathology.

---

Post-Procedure Care and Advice

1. Inform the Patient
   • She may experience mild bleeding or spotting for a few days.
   • A dark brown or black discharge may occur if Monsel’s solution was used.
2. Restrictions
   • Avoid intercourse, tampon use, or douching for at least 1 week to allow the biopsy site to heal.
3. Signs of Complications
   • Advise the patient to return if she experiences heavy bleeding, foul-smelling discharge, severe abdominal pain, or fever.
4. Gauze Removal
   • If a vaginal pack was placed, it is typically removed within 6–24 hours. Ensure the patient knows if she needs to return for removal or can remove it herself under instruction.
5. Follow-Up
   • Schedule a follow-up appointment to discuss pathology results and next steps in management.

---

Complications

1. Bleeding: Most common, usually mild.
2. Infection: Rare, but can occur if proper sterile technique is not followed or if the patient has underlying conditions.
3. Pain or Discomfort: Mild cramping is common.
4. Rare complications: Major hemorrhage requiring sutures or advanced interventions.

---

OSCE Assessment Criteria (Example)

---

บทนำ (Introduction)

การตัดชิ้นเนื้อปากมดลูก (Cervical Punch Biopsy) เป็นหัตถการที่ใช้เพื่อตัดเนื้อเยื่อจากปากมดลูกในกรณีที่สงสัยว่ามีรอยโรคหรือความผิดปกติ เช่น แผลบริเวณปากมดลูก ผล Pap smear ที่ผิดปกติ หรือพบรอยโรคขณะตรวจ Colposcopy การส่งตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาช่วยในการวินิจฉัยโรค และวางแผนการรักษาที่เหมาะสม

ข้อบ่งชี้ (Indications)

1. มีรอยโรคที่ปากมดลูก: เช่น มองเห็นแผลหรือรอยที่ผิดปกติบนปากมดลูก
2. ผล Pap Smear หรือ HPV Test ที่ผิดปกติ: โดยเฉพาะในรายที่มีผลสูงกว่าหรือเท่ากับ HSIL
3. รอยโรคที่เห็นไม่ชัดเจนในการตรวจ Colposcopy: หากพบบริเวณสงสัยหรือบริเวณที่ติดสีน้ำส้มหรือไม่ติด Lugol’s Iodine

ข้อห้าม (Contraindications)

1. หญิงตั้งครรภ์: ควรหลีกเลี่ยงการตัดชิ้นเนื้อยกเว้นกรณีสงสัยว่ามีมะเร็งปากมดลูกที่ต้องวินิจฉัยด่วน
2. มีภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติ: หรืออยู่ระหว่างรับยาต้านการแข็งตัวของเลือด/สมุนไพรที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด ควรประเมินความเสี่ยงเพิ่มเติม

---

อุปกรณ์และเครื่องมือ (Equipment)

• Speculum ชนิด Bivalve ขนาดเหมาะสม
• Biopsy forceps (Punch biopsy forceps)
• Sponge holding forceps หรือ Uterine packing forceps
• ไม้พันสำลี และผ้าก๊อซ (Cotton swabs, gauze)
• Packing gauze (สำหรับใส่ในช่องคลอดหากมีเลือดออก)
• น้ำยา Lugol’s Iodine (หากต้องการตรวจด้วย Lugol’s test)
• ขวดน้ำยา Formalin พร้อมป้ายชื่อ (Label)
• ใบส่งตรวจทางพยาธิวิทยา

---

การเตรียม (Preparation)

1. เตรียมเครื่องมือ

• จัดเตรียมเครื่องมือทำหัตถการตรวจภายในครบถ้วน
• มี Biopsy forceps และอุปกรณ์ห้ามเลือดพร้อมใช้งาน
• เตรียมขวดที่บรรจุน้ำยา Formalin และป้ายชื่อผู้ป่วยให้เรียบร้อย
• เตรียมน้ำยา Lugol’s Iodine หากต้องการใช้

2. เตรียมผู้รับการตรวจ

1. ซักประวัติและขอความยินยอม
   • สอบถามประวัติที่เกี่ยวข้อง เช่น ประวัติประจำเดือน, อาการผิดปกติ, ความเสี่ยงต่อโรคติดต่อ, ภาวะเลือดออกง่าย หรือการตั้งครรภ์
   • อธิบายขั้นตอนให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงการตรวจและผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น เช่น เจ็บเล็กน้อยหรือมีเลือดออกเล็กน้อย
   • ขอความยินยอมจากผู้ป่วย (Informed consent)
2. ให้ผู้ป่วยถอดเสื้อผ้าส่วนล่าง และนอนในท่า Lithotomy (นอนหงาย ขาขึ้นขาหยั่ง)

3. เตรียมผู้ตรวจ

• ล้างมือ สวมถุงมือ และสวมอุปกรณ์ป้องกัน (PPE) ตามมาตรฐาน

---

ขั้นตอนการปฏิบัติ (Procedure)

1. ใส่ Speculum
   • สอด Speculum (Bivalve) เข้าไปในช่องคลอดอย่างนุ่มนวลจนสามารถเห็นปากมดลูกได้ชัดเจน
2. ตรวจประเมินรอยโรค
   • มองหาบริเวณที่ผิดปกติ หากจำเป็นอาจใช้ Lugol’s Iodine หรือ Acetic acid (ในกรณีที่มี Colposcopy) เพื่อช่วยระบุบริเวณที่น่าสงสัย
   • บริเวณที่ “ไม่ติดสี” หรือมีลักษณะผิดปกติ ควรเลือกเป็นตำแหน่งตัดชิ้นเนื้อ
3. ตัดชิ้นเนื้อปากมดลูก
   • ใช้ Biopsy forceps คีบและตัดชิ้นเนื้อจากตำแหน่งที่สงสัย
   • พยายามให้ชิ้นเนื้อมีความลึกที่เพียงพอ (ส่วนผิวและบางส่วนของ Stroma) เพื่อให้การตรวจพยาธิวิทยาได้ผลสมบูรณ์
4. ใส่ชิ้นเนื้อในขวด Formalin
   • นำชิ้นเนื้อใส่ลงในขวดที่มีน้ำยา Formalin ทันที
   • ตรวจสอบป้ายชื่อผู้ป่วย/รายละเอียดให้ถูกต้อง
5. ห้ามเลือด
   • ประเมินตำแหน่งที่ตัดชิ้นเนื้อ หากมีเลือดออกเล็กน้อยให้ใช้ผ้าก๊อซหรือสำลีกดไว้สักครู่
   • หากเลือดออกยังไม่หยุด อาจใช้ Monsel’s solution ป้าย หรือ Packing gauze อัดในช่องคลอดไว้ 6–24 ชม.
   • ในกรณีเลือดออกมากหรือไม่หยุด ควร เย็บห้ามเลือด ด้วยไหมละลาย (เช่น Chromic catgut)
6. ถอด Speculum
   • ค่อย ๆ ถอน Speculum ออกอย่างระมัดระวัง
7. จัดการชิ้นเนื้อและเอกสาร
   • ยืนยันความถูกต้องของชิ้นเนื้อและป้ายชื่อ
   • กรอกใบส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ระบุข้อมูลเกี่ยวกับประวัติทางคลินิกและตำแหน่งที่ตัด

---

การดูแลหลังทำหัตถการ (Post-Procedure Care)

1. แนะนำผู้ป่วย
   • อาจมีเลือดออกหรือมีคราบน้ำยาห้ามเลือดสีน้ำตาล/ดำ ออกจากช่องคลอดเล็กน้อย
2. ข้อห้าม
   • ห้ามสวนล้างช่องคลอด, ห้ามใช้ผ้าอนามัยแบบสอด หรือมีเพศสัมพันธ์เป็นเวลาอย่างน้อย 1 สัปดาห์
3. การดูแลผ้าก๊อซ (Packing gauze)
   • หากมีการใส่ผ้าก๊อซเพื่อห้ามเลือด ควรเอาออกภายใน 24 ชม. หรือให้ผู้ป่วยกลับมาพบแพทย์ตามกำหนด
4. อาการที่ควรมาพบแพทย์ทันที
   • มีเลือดออกมากผิดปกติ
   • ตกขาวมีกลิ่นเหม็นหรือมีลักษณะเหมือนหนอง
   • ปวดท้องน้อยมาก หรือมีไข้สูง
5. การนัดติดตาม
   • นัดมาฟังผลตรวจชิ้นเนื้อ และวางแผนการรักษาต่อไปตามผลที่ได้

---

ภาวะแทรกซ้อน (Complications)

1. เลือดออก (Bleeding): มักพบน้อย ส่วนใหญ่หยุดได้ด้วยการกดหรือใช้น้ำยาห้ามเลือด
2. ติดเชื้อ (Infection): พบได้น้อย หากดูแลความสะอาดและปลอดเชื้ออย่างเหมาะสม
3. ปวดหรือไม่สบาย (Discomfort): อาจมีอาการเจ็บ/ปวดเล็กน้อยในระหว่างและหลังทำหัตถการ
4. กรณีรุนแรงอื่น ๆ: อาจมีเลือดออกมากที่ต้องเย็บห้ามเลือด

---

ตัวอย่างเกณฑ์การประเมิน (OSCE Checklist)

---

สรุป (Conclusion)

Cervical punch biopsy เป็นหัตถการที่สำคัญในการวินิจฉัยและประเมินรอยโรคบริเวณปากมดลูก ช่วยให้แพทย์สามารถวางแผนการรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพ การเตรียมตัวและการปฏิบัติที่ถูกต้อง รวมถึงการดูแลหลังทำหัตถการ จะช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนและเพิ่มความปลอดภัยแก่ผู้ป่วย