Latent vs. Active Phase of the First Stage of Labor and all Stages of Labor

Latent vs. Active Phase of the First Stage of Labor

The first stage of labor is divided into two phases:

• Latent Phase: Characterized by early, slow cervical dilation.
• Active Phase: Marked by rapid cervical dilation and stronger contractions.

1. Latent Phase of Labor

Definition: The period from the onset of regular contractions leading to slow cervical dilation.

Characteristics:

• Cervical dilation progresses slowly.
• Irregular or mild contractions.
• May last hours to days.
• Typically ≤4–6 cm dilation.
• Effacement (thinning of the cervix) occurs significantly.
• Contractions become progressively stronger and more rhythmic.

2. Active Phase of Labor

Definition: The period of more rapid cervical dilation with stronger and more regular contractions.

Characteristics:

• Cervical dilation progresses faster.
• Regular, strong contractions occur every 3–5 minutes.
• Typically ≥4–6 cm dilation (hospital-dependent).
• Effacement is nearly complete.
• Increased pain and discomfort.

Hospital Cutoff vs. World Criteria

Your hospital considers the cutoff between latent and active labor at:

• 4 cm dilation
• 100% effacement

World CriteriaThere is some variation globally. The most widely accepted criteria, based on ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) and WHO guidelines, are:

• Latent Phase: ≤6 cm dilation.
• Active Phase: ≥6 cm dilation with regular contractions.

Previously, many hospitals used 4 cm as the cutoff, but updated guidelines now favor 6 cm to prevent unnecessary labor interventions.

Dilation vs. Effacement for Classification

Most guidelines prioritize cervical dilation over effacement for distinguishing phases.

• Effacement is more significant in first-time mothers (primigravida), where it often precedes dilation.
• Multiparous women (multigravida) may experience rapid dilation with minimal early effacement.

Conclusion

• Your hospital follows the older 4 cm rule, while many global guidelines now use 6 cm.
• Dilation is the primary criterion for distinguishing labor phases rather than effacement alone.
• If a patient is 4 cm dilated but has irregular contractions, they may still be in the latent phase.
• If a patient is ≥6 cm with regular contractions, they are in active labor and need closer monitoring.

---

ACOG’s Position on Dilation vs. Effacement

The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) defines labor as the presence of regular uterine contractions resulting in cervical change, which includes both dilation and effacement. However, when specifying the transition from the latent to the active phase of labor, ACOG emphasizes cervical dilation as the primary criterion. Specifically, ACOG recommends that a cervical dilation of 6 cm be considered the start of the active phase of labor (ACOG.org).

While effacement (the thinning of the cervix) is an important aspect of cervical change and is considered in the overall assessment of labor progression, ACOG’s specific threshold for defining the onset of active labor focuses on cervical dilation rather than effacement. This approach is based on evidence indicating that the transition to active labor, characterized by more rapid cervical dilation, typically occurs around 6 cm of dilation (ACOG.org).

In summary, although both cervical dilation and effacement are integral to labor progression, ACOG’s criteria for the onset of the active phase of labor prioritize cervical dilation, with 6 cm being the key threshold.

---

1) ภาพรวมของระยะคลอด (Stages of Labor)

การคลอด (Labour) หมายถึงกระบวนการที่สตรีตั้งครรภ์มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมอ (True labour pain) จนเกิดการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก (Cervical change) ทั้งในด้านการเปิดขยาย (Dilatation) และการบางตัว (Effacement) เพื่อนำไปสู่การคลอดทารกออกมาทางช่องคลอด กระบวนการนี้โดยทั่วไปแบ่งได้เป็น 4 ระยะ ดังนี้

1. ระยะที่ 1 ของการคลอด (First stage of labour)เริ่มตั้งแต่มีการเจ็บครรภ์จริงจนถึงปากมดลูกเปิดขยายหมด 10 เซนติเมตร (Fully dilatation)
   • แบ่งย่อยได้เป็น
     • Latent phase: ระยะที่ปากมดลูกเปิดช้า ๆ ถึงประมาณ 3–4 หรือ 5–6 เซนติเมตร (ตามแต่เกณฑ์แต่ละแห่ง)
     • Active phase: ระยะที่ปากมดลูกเปิดเร็วและสม่ำเสมอ จนกระทั่งครบ 10 เซนติเมตร
2. ระยะที่ 2 ของการคลอด (Second stage of labour)เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิดครบ 10 เซนติเมตร จนทารกคลอดออกมาทั้งตัว
3. ระยะที่ 3 ของการคลอด (Third stage of labour)เริ่มตั้งแต่ทารกคลอดจนถึงรกคลอด
4. ระยะที่ 4 ของการคลอด (Fourth stage of labour)1 ชั่วโมงแรกหลังคลอดรก เป็นระยะเฝ้าระวังภาวะตกเลือดหลังคลอด (Postpartum hemorrhage) และภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ

---

2) รายละเอียดของระยะที่ 1 ของการคลอด

ระยะที่ 1 ของการคลอด (First stage) เป็นช่วงที่ยาวนานที่สุดเมื่อเทียบกับระยะอื่น ๆ โดยมีจุดเริ่มต้นจากการที่สตรีตั้งครรภ์ “เจ็บครรภ์จริง” (True labour pain) ซึ่งประกอบด้วย

• การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกอย่างสม่ำเสมอและมีรูปแบบชัดเจน
• มีความก้าวหน้าของการเปิดขยายและการบางตัวของปากมดลูก (Progressive cervical dilatation and effacement)

2.1) การแบ่งเป็น Latent Phase และ Active Phase

Latent Phase

1. คำนิยาม
   • เป็นช่วงที่ปากมดลูกมีการเปิดขยายค่อนข้างช้า ไม่รวดเร็ว
   • มักเริ่มต้นเมื่อสตรีตั้งครรภ์มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมอแรก ๆ และมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกเล็กน้อย
   • แต่ “เวลาเริ่มต้นจริง” ของ Latent phase มักกำหนดได้ยากในทางปฏิบัติ เนื่องจากบางครั้งอาจเป็นแค่การเจ็บครรภ์เตือน (False labour)
2. ลักษณะสำคัญ
   • ปากมดลูกเปิดช้า อาจใช้เวลาหลายชั่วโมงจนถึงเป็นวัน
   • ปากมดลูกเปิดขยายถึงประมาณ 3–4 เซนติเมตร (บางโรงพยาบาลใช้เกณฑ์ 4–5 หรือ 6 เซนติเมตร ตามแนวทางต่าง ๆ)
   • การบางตัว (Effacement) เกิดขึ้นได้อย่างชัดเจน โดยเฉพาะในครรภ์แรก
   • การเจ็บครรภ์ไม่รุนแรงมากนัก หรืออาจมีระยะห่างของการเจ็บค่อนข้างนาน
3. Prolonged Latent Phase
   • นิยาม: ใช้เวลามากกว่า 20 ชั่วโมงในครรภ์แรก หรือมากกว่า 14 ชั่วโมงในครรภ์หลัง
   • สาเหตุ: อาจมาจากได้รับยาระงับปวดกลุ่ม Sedation มาก, Epidural analgesia, ปากมดลูกไม่พร้อม (ยังหนาอยู่มาก) หรือยังเป็น False labour
   • โดยทั่วไป หากยังไม่มีข้อบ่งชี้อันตรายใด ๆ แพทย์มักรอให้ผ่าน Latent phase ไปเอง ไม่ค่อยกระตุ้นเร่งคลอด (โดยเฉพาะไม่รีบเจาะถุงน้ำคร่ำ) จนกว่าปากมดลูกจะพร้อมและเข้าสู่ Active phase เพราะจะได้ผลดีกว่า

Active Phase

1. คำนิยาม
   • ช่วงที่ปากมดลูกเริ่มเปิดขยายอย่างรวดเร็วและสม่ำเสมอ
   • ส่วนใหญ่ถือว่าเริ่มต้นที่ประมาณ 4–6 เซนติเมตรจนถึง 10 เซนติเมตร (ขึ้นกับเกณฑ์ของโรงพยาบาลหรือหน่วยงานกำกับ)
2. ลักษณะสำคัญ
   • การเปิดขยายของปากมดลูกรวดเร็วขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ
   • การหดรัดตัวของมดลูกถี่และแรงขึ้น (อาจทุก 3–5 นาที)
   • ในครรภ์แรก อัตราการเปิดของปากมดลูกเฉลี่ยอย่างน้อย ~1.2 ซม./ชม. (ตามเกณฑ์เดิมของ Friedman) และอาจเร็วกว่าในครรภ์หลัง
   • การบางตัวของปากมดลูกมักใกล้เคียงหรือสมบูรณ์แล้ว (Effacement ใกล้ 100%)
3. เกณฑ์การแบ่งตาม ACOG และ WHO
   • ACOG ปัจจุบันแนะนำให้ถือ “6 ซม.” ร่วมกับการหดรัดตัวที่สม่ำเสมอ เป็นจุดเริ่มต้นของ Active phase เพื่อป้องกันการวินิจฉัย “Active phase arrest” หรือ “Failure to progress” เร็วเกินไป
   • WHO ก็มีแนวทางใกล้เคียงกัน โดยระบุ Latent phase อาจถึง ~6 ซม. และ Active phase จึงเริ่มที่ 6 ซม.
4. เหตุผลที่เน้น ‘Dilation’ มากกว่า ‘Effacement’
   • ACOG ระบุว่าการเปลี่ยนแปลงปากมดลูกทั้งการเปิดขยายและการบางตัวเป็นเกณฑ์สำคัญของการเข้าสู่ระยะคลอด
   • แต่สำหรับการวินิจฉัยจุดเปลี่ยน “Latent → Active” ทาง ACOG และอีกหลายสถาบันให้น้ำหนักที่ “ความต่อเนื่องในการเปิดขยาย” เป็นหลัก
   • โดย Effacement มีบทบาทมากในครรภ์แรก (Primigravida) ที่มักบางตัวก่อนหรือพร้อม ๆ กับการเปิด
   • ส่วนครรภ์หลัง (Multigravida) ปากมดลูกอาจเปิดได้ไว แม้ยังไม่บางมาก

2.2) เกณฑ์ดั้งเดิม vs. เกณฑ์ใหม่

• เกณฑ์ดั้งเดิม (Older criteria):
  • ใช้ 3–4 เซนติเมตรเป็นจุดเปลี่ยนเข้าสู่ Active phase
  • โรงพยาบาลบางแห่งยังใช้ “4 ซม. และ 100% effacement” เป็นเกณฑ์รับผู้ป่วยเข้าเฝ้าระวังในห้องคลอด (Labour ward)
• เกณฑ์ใหม่ (Updated criteria):
  • ACOG และ WHO แนะนำ “6 เซนติเมตร” เป็นจุดเริ่ม Active phase
  • เหตุผลหลักเพื่อเลี่ยงการวินิจฉัย “failure to progress” หรือ “prolonged labour” เร็วเกินจำเป็น และป้องกันการใช้หัตถการเร่งคลอด/ผ่าตัดคลอดไม่จำเป็น

---

3) การดูแล (Management) ในระยะที่ 1 ของการคลอด

เป้าหมาย

• เฝ้าติดตามความก้าวหน้า (Progress) ว่าการคลอดดำเนินไปอย่างปกติหรือไม่
• ประเมินภาวะสุขภาพของมารดาและทารกอย่างใกล้ชิด

เครื่องมือสำคัญ: Partograph (หรือ Partogram)

• เป็นกราฟติดตามการเปิดขยายของปากมดลูก (Dilatation) เทียบกับเวลา
• ระบุข้อมูลเพิ่มเติม เช่น อัตราการเต้นหัวใจทารก (Fetal heart rate; FHR), ความถี่ของการหดรัดตัว, สัญญาณชีพมารดา, การใช้ยา ฯลฯ
• ใช้เส้น Alert line, Action line, Referral zone เพื่อช่วยตัดสินใจว่าควรทำอย่างไรเมื่อกราฟบ่งชี้การคลอดล่าช้าหรือผิดปกติ

หลัก 4P เมื่อพบความผิดปกติ

1. Power = แรงหดรัดตัวของมดลูก
   • ถ้า Uterine contraction อ่อน → อาจพิจารณาเจาะถุงน้ำคร่ำ (Amniotomy) หรือให้ยา Oxytocin เพื่อกระตุ้น/เสริมแรง
2. Passage = ช่องทางคลอด (กระดูกเชิงกราน)
   • เชิงกรานแคบหรือผิดรูป อาจทำให้ทารกไม่ลง
3. Passenger = ทารก (ขนาด, ท่าทาง, ส่วนนำ)
   • ทารกตัวใหญ่ หรือท่าผิดปกติ อาจคลอดติดขัด
4. Psychology = สภาพจิตใจและความร่วมมือของมารดา
   • หากมารดาเครียด เบ่งไม่ถูกวิธี หรือเจ็บปวดมากจนไม่ร่วมมือ → ต้องดูแลให้คำแนะนำและให้กำลังใจ

การประเมินสุขภาพของทารก

• ควรฟังหรือบันทึก FHR เป็นระยะ (Intermittent auscultation หรือ Continuous electronic FHR monitoring)
• ความถี่: ในครรภ์ความเสี่ยงต่ำ มักฟังทุก 30 นาทีในระยะที่ 1 และทุก 15 นาทีในระยะที่ 2; ถ้าความเสี่ยงสูงให้บ่อยขึ้น
• ลักษณะน้ำคร่ำ (Amniotic fluid) หากมีขี้เทา (Meconium) อาจบ่งชี้ภาวะเครียดของทารกได้ ต้องติดตามใกล้ชิด

การดูแลมารดา

• ตรวจวัดสัญญาณชีพทุก 1–2 ชั่วโมง
• ควบคุมความปวดด้วยยาแก้ปวดกลุ่ม Narcotics (เช่น Pethidine หรือ Fentanyl) ตามความเหมาะสม
• กระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะหรือสวนปัสสาวะเป็นระยะ เพราะกระเพาะปัสสาวะที่เต็ม (Full bladder) อาจขัดขวางการเคลื่อนต่ำของศีรษะทารกได้

---

4) ระยะที่ 2 ของการคลอด (Second stage of labour)

• เริ่มเมื่อปากมดลูกเปิดครบ 10 เซนติเมตร จนถึงทารกคลอด
• ช่วงนี้เป็น “ระยะเบ่งคลอด” (มีการใช้แรงเบ่งจากกล้ามเนื้อหน้าท้องมารดาร่วมกับการหดรัดตัวของมดลูก)
• Cardinal Movements of Labour (กลไกสำคัญที่ศีรษะทารกปรับตัวหมุนผ่านช่องเชิงกราน)
  1. Engagement
  2. Descent
  3. Flexion
  4. Internal rotation
  5. Extension
  6. Restitution & External rotation
  7. Expulsion

การปฏิบัติในห้องคลอด

1. จัดท่า Lithotomy (หรือท่าที่เหมาะสม)
2. ประเมิน station และ position ของศีรษะทารก หากคาดว่าคลอดใกล้ ให้เตรียมอุปกรณ์ทำคลอด
3. ฉีดยาชาบริเวณ Perineum หากจำเป็นต้องตัดฝีเย็บ (Episiotomy)
4. เมื่อศีรษะทารก Crown พอประมาณ อาจพิจารณาตัดฝีเย็บ (เฉพาะรายจำเป็น) เพื่อป้องกันการฉีกขาดยืดยาว
5. ช่วยเหลือการคลอดด้วยเทคนิค “Modified Ritgen maneuver” เพื่อควบคุมการเคลื่อนของศีรษะทารก ป้องกันการฉีกขาด
6. เมื่อศีรษะโผล่ ให้ดูดเมือกในจมูกและปากทารก
7. ช่วยคลอดไหล่ทารก โดยจับศีรษะหมุนเล็กน้อยและดึงลงอย่างนุ่มนวล เพื่อให้ไหล่หน้าผ่าน Pubic arch ตามด้วยไหล่หลัง และลำตัวทารก
8. ดูแลทารกเบื้องต้น (ดูดเมือก เช็ดตัว ป้องกันภาวะตัวเย็น ฯลฯ) ตัดสายสะดือ แล้วส่งทารกให้ทีมพยาบาล/กุมารแพทย์

---

5) ระยะที่ 3 ของการคลอด (Third stage of labour)

• ตั้งแต่ทารกคลอดถึงรกคลอด
• สิ่งสำคัญคือสังเกตการลอกตัวของรก (Placental separation) จากสัญญาณ 3 อย่าง
  1. Uterine sign: มดลูกกลม แข็ง (Firm) และอาจสูงขึ้นเล็กน้อย
  2. Cord sign: สายสะดือเลื่อนต่ำลง หรือปรากฏว่าหลวมลง
  3. Vulvar sign: มีเลือดออกจากช่องคลอด (ในกรณีรกลอกตัวแบบ Duncan จะเห็นเลือดออกขอบรกก่อน)
• วิธีคลอดรก (ควรทำเมื่อแน่ใจว่ารกลอกตัวแล้ว)
  1. Modified Crede’s maneuver
  2. Brandt–Andrew maneuver
  3. Controlled cord traction
• หลังรกคลอด ให้ตรวจความครบของรกทุกครั้ง (เนื้อรกและถุงน้ำคร่ำ) เพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดจากรกค้าง
• คลึงมดลูก (Uterine massage) หรือให้ยา Uterotonic (เช่น Oxytocin) เพื่อป้องกันภาวะมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (Uterine atony)

---

6) ระยะที่ 4 ของการคลอด (Fourth stage of labour)

• 1 ชั่วโมงแรกหลังคลอดรก
• ช่วงนี้สำคัญมาก เพราะมีโอกาสตกเลือดหลังคลอด (Postpartum hemorrhage) สูง (โดยเฉพาะจาก Uterine atony)
• ต้องเฝ้าระวังสัญญาณชีพของมารดา การหดรัดตัวของมดลูก (Fundus check)
• ตรวจเย็บแผลฝีเย็บและช่องทางคลอดให้เรียบร้อย
• หากเกิดภาวะตกเลือด ต้องแก้ไขอย่างเร่งด่วน

---

7) สรุปประเด็นสำคัญ

1. การวินิจฉัยจุดเปลี่ยนระหว่าง Latent phase และ Active phase
   • เกณฑ์ดั้งเดิม: 3–4 ซม.
   • เกณฑ์ใหม่ (ACOG/WHO): ~6 ซม. ร่วมกับ Contraction ที่สม่ำเสมอ
   • การบางตัว (Effacement) มีความสำคัญ แต่เกณฑ์หลักในการบอก Active phase ยังเน้น “Dilatation” มากกว่า
2. เหตุใดจึงปรับเกณฑ์เป็น 6 ซม.?
   • เพื่อป้องกันการวินิจฉัยผิดว่า “ตกค้างใน Active phase” หรือ “Active phase arrest” แล้วรีบผ่าตัดคลอดโดยไม่จำเป็น
3. ในทางปฏิบัติ
   • โรงพยาบาลหลายแห่งยังใช้ 4 ซม. เป็นเกณฑ์รับไว้ดูแลในห้องคลอด
   • แต่จะเลื่อนวินิจฉัย “Active phase ปกติ / ผิดปกติ” ไปถึง ~6 ซม. ตามแนวทางใหม่มากขึ้น
   • ถ้าปากมดลูก ~4 ซม. แต่มดลูกหดตัวไม่สม่ำเสมอ ยังอาจถือเป็น Latent phase
4. การดูแลอื่น ๆ
   • ติดตามความก้าวหน้าด้วย Partograph
   • ประเมินสุขภาพทารกจาก FHR, น้ำคร่ำ
   • ประเมินสุขภาพมารดา (สัญญาณชีพ การเบ่งปัสสาวะ การรับยาระงับปวด ฯลฯ)
   • หากไม่มีปัญหา ควรปล่อยให้การคลอดดำเนินไปตามธรรมชาติใน Latent phase
5. การให้ความรู้และดูแลจิตใจ (Psychological Support)
   • สำคัญมากต่อความร่วมมือของมารดาในการเบ่งคลอดระยะที่ 2
   • ลดความกลัว ความวิตกกังวล เพื่อป้องกันการหลั่งฮอร์โมนความเครียดที่อาจรบกวนการหดรัดตัวของมดลูก

---

บทสรุป

• Latent phase เป็นระยะเปิดขยายปากมดลูกช้า ๆ ถึงราว 3–6 เซนติเมตร (เกณฑ์หลากหลาย) อาจใช้เวลายาวนานหลายชั่วโมงถึงวัน
• Active phase เป็นระยะที่มดลูกหดรัดตัวชัดเจน ปากมดลูกเปิดเร็ว ตั้งแต่ ~4–6 เซนติเมตร ไปจน 10 เซนติเมตร ปัจจุบันหลายองค์กร (ACOG, WHO) สนับสนุน “6 ซม.” เป็นเกณฑ์บอก Active phase
• Effacement มีความสำคัญมาก แต่ไม่ได้เป็นเกณฑ์หลักเดียวในการวินิจฉัย Active phase
• การวัด “Dilatation” เป็นตัวชี้วัดสำคัญว่าการคลอดกำลังคืบหน้าเพียงใด และเป็นหลักในการตัดสินใจเรื่องการจัดการทางสูติกรรม เช่น การเร่งคลอดหรือพิจารณาผ่าคลอด

เมื่อเข้าใจหลักการเหล่านี้ พร้อมกับการดูแลอย่างเหมาะสมตามแต่ละระยะของการคลอด (ตั้งแต่ระยะ 1 จนถึงระยะ 4) จะสามารถช่วยให้การทำคลอดเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ ลดภาวะแทรกซ้อน และเพิ่มความปลอดภัยให้แก่ทั้งมารดาและทารกได้อย่างสูงสุด

---

ACOG References

• ACOG Practice Bulletin No. 216: “Labor and Delivery”, แนะนำให้ใช้เกณฑ์ 6 ซม. ในการเริ่มต้น Active phase

WHO Guidelines

• WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience (แนะนำแนวทางคล้ายกัน)