← All posts

Approach to Abnormal Uterine Bleeding (AUB) PALM-COEIN

EN26 January 2025· 11 min read
Uniqcret doctor knowledgesGyne
On this page

Abnormal Uterine Bleeding (AUB) — FIGO Updates

หมายเหตุ: ระบบ “PALM-COEIN” ของ FIGO ถูกนำมาใช้ครั้งแรกในปี ค.ศ. 2011 แต่ก็มีการอัปเดตเรื่อยมา โดยมีการเพิ่มเติมรายละเอียดเกี่ยวกับ leiomyoma subclassification (ชนิดของเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก) และการเน้นใช้คำศัพท์ใหม่ ๆ เช่น “Heavy Menstrual Bleeding (HMB)” แทนคำว่า “menorrhagia” เพื่อให้สื่อสารได้ชัดเจนและคำนึงถึงมุมมองผู้ป่วยมากยิ่งขึ้น

1. คำจำกัดความ (Definition)

การอัปเดตของ FIGO

  1. ยกเลิกการใช้คำศัพท์เดิม เช่น menorrhagia, metrorrhagia, oligomenorrhea, polymenorrhea, DUB (dysfunctional uterine bleeding) ฯลฯ เพราะทำให้สับสน ไม่สื่อความหมายเชิงสาเหตุ
  2. ปรับให้ใช้คำใหม่ เช่น frequent (ถี่เกิน 1 ครั้งใน 24 วัน), infrequent (นานเกิน 38 วัน), heavy menstrual bleeding (HMB) (ปริมาณมาก), prolonged (นานเกิน 8 วัน) เพื่อให้เป็นมาตรฐานสากล
  3. Leiomyoma subclassification มีการปรับปรุงในปี ค.ศ. 2018 (FIGO 2018) เพื่อแบ่งชนิดเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกอย่างละเอียดขึ้น (Type 0-8 และ hybrid) ทำให้แพทย์สื่อสารและวางแผนการรักษาได้แม่นยำขึ้น

2. นิยามศัพท์เกี่ยวกับการมีเลือดออกจากโพรงมดลูก (FIGO system)

คำจำกัดความค่าปกติ (5th-95th Percentiles)
ความถี่ของรอบประจำเดือน (frequency)- Frequent (ถี่): < 24 วัน
- Normal (ปกติ): 24-38 วัน
- Infrequent (ห่าง): > 38 วัน
ความสม่ำเสมอของรอบประจำเดือน
(Variability within 12 months)		- Absent (ไม่มี): ไม่มีเลือดออก
- Regular (สม่ำเสมอ): แปรปรวน +2-20 วัน
- Irregular (ไม่สม่ำเสมอ): แปรปรวน >20 วัน
ระยะเวลาของรอบประจำเดือน (duration)- Prolonged (นาน): > 8 วัน
- Normal: 4.5-8 วัน
- Shortened (สั้น): < 4.5 วัน
ปริมาณประจำเดือนต่อรอบ (volume)- Heavy (มาก): > 80 มล.
- Normal (ปกติ): 5-80 มล.
- Light (น้อย): < 5 มล.

(อ้างอิง: Munro. FIGO system for abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 2012, และการอัปเดตอื่น ๆ ในภายหลัง)

3. อุบัติการณ์ (Incidence)

4. การจำแนกสาเหตุ AUB ตามระบบ PALM-COEIN

FIGO แบ่ง AUB ออกเป็น 9 กลุ่มหลัก โดยใช้คำย่อ “PALM-COEIN”

  1. PALM (Structural Causes)
    • P – Polyp
    • A – Adenomyosis
    • L – Leiomyoma (Fibroid)
      • ในปี 2018 มีการอัปเดต Subclassification Type 0-8 และ “hybrid”
    • M – Malignancy / Hyperplasia
  2. COEIN (Non-Structural Causes)
    • C – Coagulopathy (ภาวะเลือดออกง่าย/แข็งตัวผิดปกติ)
    • O – Ovulatory disorders (เช่น anovulation)
    • E – Endometrial (ความผิดปกติในการทำงานของเยื่อบุโพรงมดลูก)
    • I – Iatrogenic (เช่น ผลข้างเคียงจากห่วงอนามัยฮอร์โมน, ยาต้านการแข็งตัวของเลือด)
    • N – Not yet classified (ยังไม่ทราบแน่ชัด)

5. จุดสำคัญในแนวทางอัปเดต FIGO

  1. เน้นการใช้คำว่า “Heavy Menstrual Bleeding (HMB)”
    • เดิมใช้คำว่า “menorrhagia” แต่ FIGO แนะนำให้ใช้ “HMB” แทนเพื่อระบุ “ปริมาณเลือดออกมาก” โดยวัดเชิงปริมาณ (≥80 มล./รอบ) หรือแม้แต่เชิงคุณภาพตามความกังวลของผู้ป่วย (เช่น ส่งผลต่อคุณภาพชีวิต)
  2. Leiomyoma Subclassification (2018)
    • จำแนกชนิดก้อนเนื้องอก (Fibroid) ได้ละเอียดขึ้น เช่น
      • Type 0
        • Pedunculated submucosal fibroid (ก้อนยื่นเข้าไปในโพรงมดลูกทั้งหมด)
        • ก้อนอยู่ในโพรงมดลูกโดยสมบูรณ์ (endometrial cavity) และยึดติดกับผนังมดลูกด้วยขั้ว (pedicle)
        • ไม่มี ส่วนแทรกในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก
      • Type 1
        • Submucosal fibroid มีส่วนในโพรงมดลูก >50%
        • ก้อนส่วนใหญ่ยื่นเข้าไปในโพรงมดลูก แต่บางส่วนฝังอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (myometrium) ไม่เกิน 50% ของความหนาก้อน
      • Type 2
        • Submucosal fibroid มีส่วนในโพรงมดลูก <50%
        • ก้อนบางส่วนยื่นเข้าไปในโพรงมดลูก แต่มากกว่า 50% ของความหนาก้อนฝังตัวในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก
      • Type 3
        • Intramural fibroid ที่สัมผัสกับชั้น Endometrium (โพรงมดลูก)
        • ก้อนอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูกโดยสมบูรณ์ (ไม่ยื่นเข้าหรือออกจากผิวด้านใน/ด้านนอก) แต่ มีขอบเขตติดกับชั้นเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrium)
      • Type 4
        • Intramural fibroid แท้ ๆ (100% intramural)
        • อยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูกทั้งหมด ไม่ยื่นออกไปทางโพรงมดลูกหรือผิวด้านนอก (serosa)
      • Type 5
        • Subserosal fibroid มีส่วนในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก ≥50%
        • ก้อนงอกออกมาทางผิวด้านนอก (serosa) ของมดลูก แต่เกินครึ่ง (≥50%) ของก้อนฝังในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก
      • Type 6
        • Subserosal fibroid มีส่วนในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก <50%
        • ก้อนงอกออกมาทางผิวด้านนอกของมดลูก แต่แทรกในชั้นกล้ามเนื้อมดลูกไม่ถึงครึ่ง (<50%)
      • Type 7
        • Pedunculated subserosal fibroid (ก้อนยื่นออกจากผิวนอกด้วยขั้ว)
        • อยู่ภายนอกตัวมดลูก และเชื่อมติดผนังมดลูกด้วย pedicle (ขั้วยาว)
      • Type 8
        • “Others” หรือก้อนที่อยู่ในโครงสร้างอื่น
        • ก้อนอาจเกิดที่ตำแหน่งอื่น ๆ นอกเหนือจากตัวมดลูก (เช่น cervix, broad ligament หรือ parasitic fibroid)
    • ช่วยให้การตัดสินใจรักษา (เช่น Hysteroscopic resection, Myomectomy) แม่นยำยิ่งขึ้น
  3. Patient-Centered Approach
    • FIGO และ ACOG เน้นให้ประเมินความรุนแรงของอาการตามมุมมองผู้ป่วย (Patient-reported outcomes) ไม่เพียงแต่วัดปริมาณเป็นมิลลิลิตรเท่านั้น แต่รวมถึงการรบกวนชีวิตประจำวัน
  4. คำศัพท์แนะนำให้เลี่ยง
    • menorrhagia, metrorrhagia, oligomenorrhea, polymenorrhea, DUB ฯลฯ
    • ใช้คำอธิบายเชิงรายละเอียด เช่น รอบถี่ (frequent), รอบห่าง (infrequent), ปริมาณมาก (heavy), หรือ “HMB” เพื่อเข้าใจกลไกได้ชัดขึ้น

Taking History in Gynecology: Abnormal Uterine Bleeding (AUB) (Part 1)

1. Chief Complaint (CC)

2. History of Present Illness (HPI)

2.1 Abnormal Uterine Bleeding (AUB)

อ้างอิงนิยามจาก FIGO system ในแง่ ความถี่, ความสม่ำเสมอ, ระยะเวลา และ ปริมาณ ของประจำเดือน:

  1. Frequency of Bleeding (Cycle Length)
    • Frequent: < 24 วัน
    • Normal: 24–38 วัน
    • Infrequent: > 38 วัน
  2. Regularity of Bleeding
    • Regular: ความแปรปรวนของรอบเดือน < 20 วัน (ภายใน 12 เดือน)
    • Irregular: ความแปรปรวน > 20 วัน
  3. Duration of Bleeding (Per Cycle)
    • Prolonged: > 8 วัน
    • Normal: 4.5–8 วัน
    • Shortened: < 4.5 วัน
  4. Volume of Bleeding
    • Heavy: > 80 mL
    • Normal: 5–80 mL
    • Light: < 5 mL

ถามลงลึก

2.2 Associated Symptoms

3. Gynecological History

3.1 Menstrual History

3.2 Obstetric History

3.3 Sexual History

3.4 Contraceptive Use

4. Past Medical History (PMH)

5. Family History

6. Social History

7. Medications and Allergies

ประเด็นสำคัญเพิ่มเติมในการซักประวัติ AUB

  1. ความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด (Coagulopathy)
    • AUB-C (Coagulopathy) พบในผู้ป่วยวัยรุ่นที่มีประจำเดือนออกมากผิดปกติตั้งแต่เริ่มมีประจำเดือน (menarche)
    • อาจซักประวัติว่ามีเลือดออกมากผิดปกติเมื่อมีบาดแผลหรือหลังผ่าตัดหรือไม่
  2. AUB-O (Ovulatory Disorders)
    • รูปแบบรอบเดือนมักไม่สม่ำเสมอ (anovulatory bleeding) อาจออกกระปริดกระปรอย หรือเป็น prolonged bleeding
    • พบบ่อยในผู้ป่วย PCOS หรือวัยรุ่นที่ยังมีรอบเดือนตั้งต้นไม่สม่ำเสมอ
  3. สาเหตุจากภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์
    • ควรซักให้แน่ใจว่าผู้ป่วยไม่ได้ตั้งครรภ์หรือมีภาวะแท้งคุกคาม/แท้งไม่ครบ เพราะเป็นอีกสาเหตุของ AUB
  4. การใช้ยาฮอร์โมน
    • ยาเอสโตรเจน โปรเจสเตอโรน หรือ IUD อาจส่งผลให้มีเลือดออกผิดปกติได้
    • ต้องถามประวัติการเปลี่ยนแปลงยาหรือการคุมกำเนิดครั้งล่าสุด
  5. อาการอื่น ๆ ร่วมด้วย
    • ความแปรปรวนทางอารมณ์ (PMS/PMDD)
    • ปวดท้องน้อยอย่างรุนแรงร่วมกับมีประจำเดือนออกมาก (สงสัย endometriosis, adenomyosis)
    • ตกขาวผิดปกติหรือคัน ช่องคลอดอักเสบร่วมด้วย

Physical Examination in Gynecology: Abnormal Uterine Bleeding (AUB) (Part 2) 1. Vital Signs (V/S)

การวัดสัญญาณชีพอย่างแม่นยำช่วยให้ประเมินภาวะความรุนแรงของเลือดออกและระบบไหลเวียนเลือดได้อย่างทันท่วงที

  1. Blood Pressure (BP)
    • ใช้ mercury sphygmomanometer
    • พัน cuff ให้สูงจากข้อพับศอก 2–3 cm
    • คลำ radial pulse แล้วสูบลมจนชีพจรหายไป ค่อย ๆ ปล่อยลม
    • Systolic BP = เสียงโคร์ตคอฟแรก (First Korotkoff sound)
    • Diastolic BP = เสียงโคร์ตคอฟสุดท้าย (Last Korotkoff sound)
  2. Heart Rate (HR)
    • คลำชีพจรที่ radial หรือ carotid
    • นับ beats ใน 1 นาทีเต็ม เพื่อความถูกต้อง
  3. Respiratory Rate (RR)
    • สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือหน้าท้อง 1 นาที
    • พยายามไม่ให้ผู้ป่วยทราบว่าเรากำลังนับ RR
  4. Body Temperature
    • ใช้ thermometer ทางปาก รักแร้ หรือทวารหนัก (ตามข้อบ่งชี้)
    • บันทึกเป็นองศาเซลเซียส (°C)
  5. Oxygen Saturation (SpO2) (ถ้ามีเครื่องมือ)
    • ใช้ pulse oximeter หนีบที่ปลายนิ้วหรือใบหู

2. General Appearance

  1. Observation
    • สังเกต ท่าทาง (posture) สีหน้าผู้ป่วย ความวิตกกังวล หรือสัญญาณแสดงความเจ็บปวด
    • ประเมิน ความซีด (pallor), ตัวเหลือง (jaundice) หรือ อาการช็อก (ผิวเย็นซีด)
    • ประเมิน ระดับความรู้สึกตัว (alertness)
  2. Signs of Hypovolemia or Hemodynamic Instability
    • ผิวเย็น เหงื่อออก ตัวซีด คลำชีพจรเบาเร็ว (tachycardia)
    • Capillary Refill Time (CRT) > 2 วินาที
  3. Extra Findings
    • สังเกต จ้ำเลือด (purpura, petechiae) หรือจุดเลือดออกที่อาจบ่งถึง coagulopathy
    • สังเกตลักษณะ ขนดก สิว ผิวมัน หรือหลักฐานของภาวะฮอร์โมนผิดปกติ (เช่น PCOS)

3. Cardiovascular System (CVS)

(จำเป็นในการประเมินผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงภาวะโลหิตจางหรือตกเลือด)

  1. Inspection
    • ดูว่ามี cyanosis, pallor, หรือ edema
    • Capillary Refill Time (CRT): กดเล็บ >2 วินาทีบ่งถึงภาวะ perfusion ต่ำ
  2. Palpation
    • คลำ radial, femoral, dorsalis pedis pulses ประเมินความแรง จังหวะ ความสม่ำเสมอ
  3. Auscultation
    • ฟัง heart sounds (S1, S2)
    • ตรวจหา murmurs, gallops หรือ rubs ซึ่งบางครั้งอาจบ่งบอกถึงโรคหัวใจร่วม หรือภาวะโลหิตจางเรื้อรัง (อาจได้ยิน flow murmur)

4. Abdominal Examination

เพื่อตัดสาเหตุจากระบบทางเดินอาหารและประเมินก้อนหรือพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกรานผ่านทางหน้าท้อง

  1. Inspection
    • สังเกต distension (มีท้องอืดหรือไม่)
    • มี แผลเป็น (surgical scar) หรือความไม่สมมาตร
  2. Auscultation
    • ฟังเสียงลำไส้ (bowel sounds) 1–2 นาทีในแต่ละ quadrant
    • ถ้าเงียบ อาจบ่งบอก paralytic ileus, ถ้าดังถี่ (hyperactive) อาจบ่งบอก bowel obstruction
  3. Percussion
    • Tympany: ปกติบริเวณลำไส้
    • Dullness: บ่งถึงก้อนหรือของเหลว
  4. Palpation
    • Superficial palpation: ตรวจหาจุดกดเจ็บ (tenderness), guarding
    • Deep palpation: คลำหาก้อน (masses), ตับโต (hepatomegaly), ม้ามโต (splenomegaly)
    • Rebound tenderness: ถ้าเป็นบวก บ่งถึง peritonitis
  5. Rectal Examination (ถ้าจำเป็น)
    • ประเมินว่ามีเลือดในทวารหนัก รอยโรค หรือก้อนใน rectum หรือไม่

5. Pelvic Examination (Gynecological Examination)

ขั้นตอนสำคัญที่สุดในการประเมิน AUB ให้ความสำคัญกับ Informed consent และมี Chaperone เสมอ

5.1 External Genitalia Examination

  1. Observation
    • สังเกต hair distribution, แผล (ulcers), ตุ่ม (lesions), บวมแดง (swelling)
    • สังเกต Bartholin’s glands, Skene’s ducts, urethral meatus หรือการโป่งพองของผนังช่องคลอด (cystocele, rectocele)
  2. Palpation
    • คลำ Bartholin’s glands หากสงสัย abscess หรือ cyst
    • ให้ผู้ป่วยเบ่งลงเพื่อดู prolapse หรือจุดผิดปกติ

5.2 Speculum Examination

  1. Preparation
    • เลือก Speculum ขนาดเหมาะสม
    • ใช้น้ำหรือน้ำมันหล่อลื่นปริมาณเล็กน้อย (หากจำเป็นตรวจ Pap smear ให้ใช้น้ำเปล่า)
  2. Insertion
    • อธิบายผู้ป่วยให้หายใจลึก ๆ ผ่อนคลาย สอด speculum อย่างนุ่มนวล
  3. Inspection
    • Vaginal walls: ดูการอักเสบ แผล มูก ตกขาวผิดปกติ
    • Cervix: สังเกตสี รูปร่าง พื้นผิว (มี erosion, polyp หรือ lesion) มีเลือดหรือหนองออกจากปากมดลูกหรือไม่
    • ประเมินว่าการเลือดออกมาจากโพรงมดลูกจริงหรือไม่ (มีแผลที่ปากมดลูกหรือช่องคลอด)

5.3 Bimanual Examination

  1. Cervix
    • ขยับปากมดลูก (Cervical Motion Tenderness; CMT): หากปวดมากอาจบ่งบอก PID
    • สภาพเนื้อเยื่อแข็งหรือนุ่มผิดปกติ
  2. Uterus
    • Size and shape: ใหญ่ผิดปกติหรือไม่ (สงสัย fibroids หรือ adenomyosis)
    • Position: Anteverted, retroverted, mobility
    • Surface: เรียบหรือขรุขระ (palpable fibroids)
    • Tenderness: บ่งบอกอักเสบหรือ pathology
  3. Adnexa
    • คลำรังไข่และท่อนำไข่ (ovaries, fallopian tubes) หามวล (cysts) หรือจุดกดเจ็บ
    • อาจสงสัย PCOS หากรังไข่มีลักษณะโตหลายถุงน้ำ

5.4 Rectovaginal Examination (ถ้าจำเป็น)

  1. Technique
    • นิ้วกลางในทวารหนัก นิ้วชี้ในช่องคลอด เพื่อประเมินผนังด้านหลังของโพรงมดลูก, ligaments (uterosacral) และ cul-de-sac
  2. Purpose
    • ดูว่ามี nodularity (endometriosis) หรือการลุกลามของมะเร็งปากมดลูก (parametrial invasion) หรือไม่

Summary Reporting Example (After Examination)

General Appearance: Pale conjunctiva, mild tachycardia. CRT ~3 sec.

Abdominal Examination:

- Soft, no masses palpated, mild suprapubic tenderness.

Pelvic Exam:

- External: No visible lesions or masses, Bartholin’s glands not enlarged.

- Speculum: Vaginal mucosa pink, moderate red blood from cervical os. Cervix smooth, no visible lesions.

- Bimanual: Uterus anteverted, slightly enlarged, no adnexal mass. Cervical motion tenderness negative.

Impression: Suspected abnormal uterine bleeding, need further workup (ultrasound, labs).

Problem List and Laboratory Investigations in Gynecology: Abnormal Uterine Bleeding (AUB) (Part 3)

1. ปัญหาที่อาจพบ (Problem List)

  1. Abnormal Uterine Bleeding (AUB)
    • Frequency: รอบเดือนถี่เกินไป (<24 วัน), ห่างเกินไป (>38 วัน) หรือไม่สม่ำเสมอ
    • Duration: นานเกิน 8 วัน หรือสั้นกว่า 4.5 วัน
    • Volume: มาก (>80 มล.) หรือน้อย (<5 มล.) เทียบกับปกติ (5–80 มล.) ผ้าอนามัย 1 ผืนหลังคลอดจะซับเลือดได้ประมาณ 50–80 มล.
  2. Suspected Underlying Causes
    • สาเหตุโครงสร้าง เช่น ติ่งเนื้อ (polyp), เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (leiomyoma), มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ฯลฯ
    • สาเหตุที่ไม่ใช่โครงสร้าง เช่น ภาวะไม่ตกไข่ (anovulation), ภาวะเลือดออกง่าย (coagulopathy), อิทธิพลจากยา (iatrogenic)
    • อื่น ๆ เช่น ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์, การติดเชื้อ (infection), หรือ สิ่งแปลกปลอมในช่องคลอด
  3. Anemia or Systemic Impact
    • ผู้ป่วยอาจมีอาการ อ่อนเพลีย, หน้ามืด, ซีด, หรือ เวียนศีรษะ จากการเสียเลือดเรื้อรัง
  4. Concurrent Risks
    • เสี่ยง มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ในสตรีวัยก่อน/หลังหมดประจำเดือน
    • เสี่ยง โรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ (STIs) หรือ PID (อุ้งเชิงกรานอักเสบ)
    • ภาวะ ไม่ตกไข่ระยะยาว (เช่น PCOS) อาจทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนเกิน

2. การส่งตรวจพื้นฐาน (Initial Investigations)

2.1 Blood Tests (พร้อมค่าอ้างอิงโดยประมาณ)

  1. CBC (Complete Blood Count)
    • Hemoglobin (Hb): ประมาณ 12–15.5 g/dL (ในสตรี)
    • Hematocrit (Hct): ~36–46% (ในสตรี)
    • WBC: 4,500–11,000 cells/µL
    • Platelet: 150,000–400,000 cells/µL
    • ประโยชน์: ประเมินภาวะโลหิตจาง (Hb ต่ำ), ภาวะติดเชื้อ (WBC สูง), เกล็ดเลือดต่ำ (เสี่ยงเลือดออกง่าย)
  2. β-hCG (Serum Pregnancy Test)
    • ปกติ (Non-pregnant): <5 mIU/mL
    • ประโยชน์: ตัดสาเหตุเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ (เช่น แท้ง, ท้องนอกมดลูก, ภาวะเนื้องอกเนื้อรก)
  3. Thyroid Function Test (TSH)
    • ค่าอ้างอิง: ประมาณ 0.4–4.0 mIU/L (ขึ้นอยู่กับห้องปฏิบัติการ)
    • ประโยชน์: ประเมินภาวะไทรอยด์ผิดปกติซึ่งอาจส่งผลต่อรอบเดือน
  4. Coagulation Profile (ในกรณีสงสัยภาวะเลือดออกง่าย)
    • PT (Prothrombin time): ปกติ ~11–13.5 วินาที (ขึ้นกับห้องแล็บ)
    • aPTT (Activated Partial Thromboplastin Time): ปกติ ~30–40 วินาที
    • Von Willebrand factor (ถ้าสงสัย von Willebrand disease)
    • ประโยชน์: ตรวจหาภาวะเลือดออกผิดปกติ, สงสัย Coagulopathy
  5. Fasting Blood Sugar (FBS) / HbA1c (กรณีสงสัย PCOS หรือภาวะเมตาบอลิก)
    • FBS: ปกติ <100 mg/dL
    • HbA1c: ปกติ <5.7%
    • ประโยชน์: ประเมินภาวะดื้อต่ออินซูลินหรือเบาหวาน ที่พบในผู้ป่วย PCOS

3. การส่งตรวจเพิ่มเติม (Specific Investigations)

3.1 Imaging Studies

  1. Transvaginal Ultrasound (TVUS)
    • การใช้งาน: ประเมินโพรงมดลูก, ผนังมดลูก, รังไข่
    • ประโยชน์: ดูติ่งเนื้อ (polyp), เนื้องอก (fibroid), ความหนาเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial thickness)
  2. Transabdominal Ultrasound (TAUS)
    • ใช้ในผู้ป่วยที่ตรวจ TVUS ได้ยาก เช่น เด็กสาว, ผู้ที่ไม่สะดวก
  3. Saline Infusion Sonohysterography (SIS)
    • ฉีดน้ำเกลือเข้าช่องโพรงมดลูกเพื่อช่วยเห็น submucosal fibroid หรือ polyps ชัดเจน
  4. MRI
    • ประโยชน์เมื่อพบความซับซ้อน เช่น Adenomyosis, มะเร็งมดลูก, เลือกใช้กรณี Ultrasound ไม่ชัด
  5. Hysteroscopy
    • ส่องกล้องเข้าโพรงมดลูกโดยตรง + เก็บตัวอย่างเนื้อเยื่อหากพบความผิดปกติ

3.2 Endometrial Biopsy (EMB)

3.3 Hormonal Assays เพิ่มเติม

3.4 การตรวจพิเศษอื่น ๆ

Management in Gynecology: Abnormal Uterine Bleeding (AUB) (Part 4)

การรักษา Abnormal Uterine Bleeding (AUB) ขึ้นอยู่กับสาเหตุและความรุนแรงของอาการ โดยทั่วไปจะแยกรักษาตามกลุ่ม PALM-COEIN อย่างไรก็ตาม บทนี้จะเน้นไปที่แนวทางรักษา AUB ในภาพรวมและเฉพาะกรณีที่ไม่พบความผิดปกติทางโครงสร้างชัดเจน (เช่น AUB-O / AUB-E) พร้อมทั้งกล่าวถึงหลักการรักษาในกลุ่มวัยต่าง ๆ

หลักการสำคัญในการรักษา AUB

  1. รักษาตามสาเหตุ: หากพบสาเหตุเฉพาะ เช่น เนื้องอกมดลูก (Leiomyoma) ติ่งเนื้อ (Polyp) หรือมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Malignancy) ควรรักษาตามแนวทางเฉพาะโรคนั้น
  2. การประเมินระยะเริ่มต้น: ตรวจพื้นฐาน (CBC, β-hCG, TSH, Coagulation) เพื่อคัดกรองภาวะแทรกซ้อนการตั้งครรภ์ และภาวะโลหิตจางหรือการติดเชื้อ
  3. รักษาด้วยยา (Hormonal / Non-Hormonal): เพื่อลดหรือหยุดเลือด แบ่งเป็นกลุ่มฮอร์โมน (Estrogen, Progestin, Combined oral contraceptives) และยาที่ไม่ใช่ฮอร์โมน (Tranexamic acid, NSAIDs)
  4. การผ่าตัด/หัตถการ: ใช้ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา หรือมีพยาธิสภาพที่จำเป็นต้องแก้ไขโดยตรง (ขูดมดลูก, Hysteroscopy, Endometrial ablation, Hysterectomy)

1. การรักษา AUB ตามช่วงอายุ

1.1 AUB ในวัยรุ่น (Adolescent)

แนวปฏิบัติย่อ

  1. หากเลือดออกมาก → ให้เอสโตรเจนขนาดสูง, ตามด้วยโปรเจสติน
  2. หลังหยุดเลือด → คุมด้วยยาเม็ดคุมกำเนิด (low dose aka. OCP) ต่อเนื่อง 3–6 เดือน
  3. ถ้าไม่ต้องการตรวจภายใน → ประเมินเบื้องต้นด้วย Ultrasound ทางหน้าท้อง

1.2 AUB ในวัยเจริญพันธุ์

1.3 AUB ในวัยใกล้หมดระดู / หลังหมดระดู (Peri-/Postmenopause)

2. การรักษาเฉพาะสำหรับ AUB ไม่มีโครงสร้างผิดปกติเด่นชัด

(เน้น AUB-O, AUB-E)

2.1 หลักการรักษา AUB-O / AUB-E

  1. ให้ความรู้และกำลังใจ: ถ้าเลือดออกไม่รุนแรง อาจไม่จำเป็นต้องรักษาเชิงรุกมาก
  2. หยุดเลือด (Acute Management)
    • Hormonal therapy เป็นทางเลือกแรก (เช่น High-dose Estrogen, Combined Oral Contraceptive, Progestin)
    • ถ้ารุนแรง/ไม่ตอบสนอง → พิจารณาขูดมดลูกเพื่อห้ามเลือด
    • ในกรณีเร่งด่วนที่เลือดออกมาก อาจใช้ Balloon Tamponade (Foley catheter 26 F) ช่วยก่อน
  3. ประคับประคอง
    • ให้เลือดทดแทนถ้าซีดมาก
    • ให้ธาตุเหล็กเสริม
  4. ป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
    • คุมประจำเดือนด้วย ยาเม็ดคุมกำเนิด หรือ Progestin เป็นรอบ ๆ 3–6 เดือน
    • ตรวจติดตามภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง (เช่น PCOS)

2.2 การรักษาด้วยยา (Medical Management)

ยาขนาด/วิธีใช้ข้อควรระวัง
Conjugated Equine Estrogen25 มก. IV q 4-6 ชม. (กรณีเลือดออกมาก)ระวังในผู้ป่วยมีประวัติ DVT, โรคตับ, โรคหลอดเลือดหัวใจ
Combined Oral Contraceptivesมี ethinyl estradiol ≥35 ไมโครกรัม
(Monophasic)		ระวังในผู้สูบบุหรี่อายุ >35 ปี, ประวัติ DVT, มะเร็งเต้านม
Medroxyprogesterone (MPA)20 มก. 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง x 7 วัน (ห้ามเลือด)ระวังในประวัติ DVT, Stroke, มะเร็งเต้านม, โรคตับ
Tranexamic Acid1.3 กรัม PO หรือ 10 มก./กก. IV ทุก 8 ชม. x 5 วันระวังในผู้ป่วยมีประวัติลิ่มเลือดอุดตัน, หลีกเลี่ยงใช้ร่วมกับ COC
Progestin (เช่น MPA)10 มก. / วัน 10–14 วัน/เดือนในรายไม่มีเอสโตรเจนในร่างกาย ควรพิจารณาเสริมเอสโตรเจน
NSAIDs (Mefenamic acid)500 มก. PO 3 ครั้ง/วัน (ช่วงมีประจำเดือน)ระวังผลข้างเคียงกระเพาะอาหาร, ไต
Levonorgestrel IUD (LNG-IUD)ปล่อย LNG ~20 µg/วันในโพรงมดลูก
(Mirena®)		ลดเลือดประจำเดือน >90% บางรายหยุดหมด ประโยชน์สูงใน HMB

เป้าหมาย: หยุดเลือด, ควบคุมรอบเดือน, ป้องกันภาวะแทรกซ้อน (โลหิตจาง, มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก)

3. การรักษาด้วยหัตถการ (Procedural/Surgical Management)

สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการ เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (AUB) และอาจต้องการรักษาด้วยการ ขูดมดลูก (D&C), Endometrial Ablation, หรือ การตัดมดลูก (Hysterectomy) จำเป็นต้องคำนึงถึงการแยกภาวะมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer) ก่อน โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 35 ปี หรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วม

3.1. การประเมินและการวินิจฉัยก่อนทำหัตถการ

3.1.1 ควร “Rule Out Malignancy” ก่อน

3.1.2 การตรวจเพิ่มเติม

3.2. การรักษาด้วยหัตถการ (Procedural/Surgical Management)

3.2.1 ขูดมดลูก (Dilatation and Curettage: D&C)

  1. จุดประสงค์
    • ห้ามเลือดเฉียบพลัน: ในผู้ป่วยที่อายุมาก, เลือดออกมาก, หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาฮอร์โมน
    • วินิจฉัย (Diagnostic): เก็บชิ้นเนื้อ (Endometrial sampling) เพื่อค้นหามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหรือรอยโรคอื่น
  2. ข้อควรระวัง
    • ควรทำ F&C หรือ Endometrial Biopsy ให้ครอบคลุมส่วน fundus, cornua, และปากมดลูก (endocervix) เพื่อได้ตัวอย่างที่ครบ
    • ถ้ายังสงสัยภาวะมะเร็งแม้หลังทำ D&C แล้ว → อาจต้องส่องกล้อง (Hysteroscopy) เพิ่มเติม

3.2.2 Endometrial Ablation

  1. หลักการ
    • ใช้พลังงานทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น เลเซอร์ (Laser), Rollerball, Radiofrequency balloon
    • สามารถลดปริมาณเลือดประจำเดือนลงได้ถึง 80–90%; บางรายไม่มีเลือดออกอีกเลย
  2. ข้อควรระวัง
    • ก่อนทำ ablative procedure ควรแน่ใจว่าไม่มี มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial carcinoma) หรือ Atypical hyperplasia
    • ระยะยาวหากเกิดเยื่อบุผิดปกติหรือมะเร็ง อาจวินิจฉัยได้ยากเพราะเยื่อบุถูกทำลายไปแล้ว
    • เหมาะกับผู้ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว

3.2.3 การตัดมดลูก (Hysterectomy)

  1. ข้อบ่งชี้
    • ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา (Medical management)
    • มีพยาธิสภาพอื่นร่วม เช่น Leiomyoma, Atypical endometrial hyperplasia, หรือสงสัย Endometrial carcinoma
    • ผู้ป่วยอายุมาก/มีบุตรพอแล้ว และต้องการรักษาแบบ “Definitive” เพื่อเลิกปัญหาเลือดออก
  2. ต้องทำ Endometrial Sampling ก่อน
    • เพื่อแยกว่ามีมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหรือไม่
    • ถ้าเจอมะเร็ง ขั้นตอนผ่าตัดจะต้องวางแผนมากขึ้น (เช่น Total Hysterectomy + BSO + staging)
    • ถ้าไม่ทำการตรวจนี้ก่อน ผ่าตัด Hysterectomy ทันที อาจทำให้ “Stage” ของโรคผิดไปหรือตกหล่นการวินิจฉัยมะเร็งขั้นละเอียด

3.3. แนวทางการตัดสินใจ

  1. ประเมินผู้ป่วย: อายุมาก-น้อย, ภาวะแทรกซ้อน, ความต้องการมีบุตร
  2. คัดกรองมะเร็ง: ในกลุ่มเสี่ยง (≥ 35 ปี หรือมีปัจจัยเสี่ยงเช่น อ้วนมาก, PCOS, ไม่ตกไข่นาน ฯลฯ)
  3. เลือกวิธีรักษา: ตามความเหมาะสม
    • D&C ช่วยทั้งห้ามเลือดและวินิจฉัย
    • Endometrial Ablation ใช้กรณีต้องการรักษาเลือดออกในผู้ป่วยไม่ต้องการมีบุตร แต่ต้องแน่ใจไม่ใช่มะเร็ง
    • Hysterectomy เป็นทางเลือกสุดท้าย หากยารักษาไม่ได้ผลหรือมีโรคร่วม (เช่น มะเร็ง, Hyperplasia รุนแรง)

3.4. สรุปข้อควรระวัง: “Rule Out Malignancy”

สรุปแนวทาง (Key Takeaways)

  1. แยกกลุ่มวัย: วัยรุ่น, วัยเจริญพันธุ์, วัยใกล้หมดประจำเดือน เพื่อโฟกัสสาเหตุเด่นแต่ละช่วง
  2. เน้นการรักษาด้วยยา เป็นหลักก่อน
    • High-dose Estrogen ในกรณีเลือดออกมาก
    • Oral Contraceptives หรือ Progestin เพื่อควบคุมรอบเดือน
    • Tranexamic acid / NSAIDs เป็นตัวเลือกเสริมลดเลือดออก
  3. พิจารณาแทรกแซงผ่าตัด (ขูดมดลูก, Ablation, Hysterectomy) เฉพาะกรณีจำเป็น เช่น เลือดไม่หยุดแม้ได้รับยา หรือสงสัยรอยโรคร้ายแรง
  4. เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน: เช็คภาวะโลหิตจาง, ภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง (PCOS), ความเสี่ยงมะเร็ง
  5. ให้คำแนะนำผู้ป่วย และติดตามผลการรักษาอย่างสม่ำเสมอ

ข้อสรุป: การรักษา AUB เน้นการหยุดหรือควบคุมเลือดออก, รักษาสาเหตุเบื้องต้น (ถ้ามี), และป้องกันการกลับเป็นซ้ำ โดยการประเมินผู้ป่วยอย่างรอบด้าน ทั้งประวัติ, ตรวจร่างกาย, ผลแล็บ-ภาพวินิจฉัย และอายุผู้ป่วย ประกอบกับความต้องการด้านอนามัยเจริญพันธุ์ของผู้ป่วย.

Advice in Gynecology: Abnormal Uterine Bleeding (AUB) (Part 5)

1. คำแนะนำทั่วไป (General Advice)

  1. ปฏิบัติตามแผนการรักษาของแพทย์อย่างเคร่งครัด
    • รับประทานยาตามสั่ง ไม่ว่าจะเป็น ยาเม็ดคุมกำเนิด, โปรเจสติน, หรือ ยาอื่น ๆ ควรทานสม่ำเสมอ ตรงเวลา
    • หากขาดยา อาจทำให้ความสมดุลของฮอร์โมนแกว่ง และเลือดกลับมาออกมากอีก
  2. เฝ้าระวังอาการผิดปกติ
    • ถ้ามี เลือดออกมากผิดปกติ จนรู้สึกอ่อนเพลียมาก, หน้ามืด, วูบ หรือชีพจรเต้นเร็ว ควรมาโรงพยาบาลโดยเร็ว
    • อาการ ปวด บวม แดง ร้อน บริเวณที่ทำหัตถการ (เช่น หลังขูดมดลูก, หลังผ่าตัด) หรือมี ไข้ อาจบ่งบอกการติดเชื้อ
  3. ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
    • ภาวะเลือดออกเรื้อรังอาจนำไปสู่ โลหิตจาง ควรทานอาหารเสริมธาตุเหล็ก หรืออาหารที่มีธาตุเหล็กสูง (ตับ, เนื้อแดง, ผักใบเขียว) ตามคำแนะนำของแพทย์
    • ระวังไม่ให้เยื่อบุโพรงมดลูกหนามากเกินไป (ในรายที่ไข่ไม่ตกเรื้อรัง) โดยการรักษาด้วยยาฮอร์โมน หรือการติดตามอัลตราซาวด์ตามนัด
  4. ติดตามการรักษาอย่างสม่ำเสมอ
    • พบแพทย์ตามนัดเพื่อตรวจซ้ำ ประเมินความหนาเยื่อบุโพรงมดลูก หรือเจาะเลือดติดตามภาวะโลหิตจาง
    • หยุดยาเองหรือเปลี่ยนยาควบคุมฮอร์โมนเองอาจทำให้เลือดออกผิดปกติอีก
  5. ดูแลสุขภาพกายและใจ
    • พักผ่อนเพียงพอ ดื่มน้ำมาก ๆ
    • ออกกำลังกายสม่ำเสมอ ควบคุมน้ำหนัก โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อ้วนหรือมีภาวะ PCOS (ช่วยให้ไข่ตกสม่ำเสมอขึ้น)
    • หลีกเลี่ยงความเครียดหรือพฤติกรรมเสี่ยง เช่น สูบบุหรี่

2. คำแนะนำตามสาเหตุ (PALM–COEIN)

แม้ว่าบางครั้งผู้ป่วยอาจไม่รู้แน่ชัดว่า AUB ของตนอยู่ในหมวดใด แต่อาจมีคำแนะนำเฉพาะสำหรับปัจจัยบางอย่าง

2.1 P – Polyp (ติ่งเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูก)

2.2 A – Adenomyosis

2.3 L – Leiomyoma (Fibroid)

2.4 M – Malignancy / Hyperplasia

2.5 C – Coagulopathy (เลือดออกง่าย/แข็งตัวผิดปกติ)

2.6 O – Ovulatory disorders (ไม่ตกไข่)

2.7 E – Endometrial (ความผิดปกติในเยื่อบุโพรงมดลูก)

2.8 I – Iatrogenic (ผลข้างเคียงจากยา/หัตถการ)

2.9 N – Not yet classified

3. เมื่อไหร่ควรรีบกลับมาพบแพทย์

4. การดูแลสุขภาพระยะยาว

  1. ควบคุมปัจจัยเสี่ยง:
    • ควบคุมน้ำหนัก (ผู้ป่วยอ้วนเสี่ยงต่อภาวะไม่ตกไข่/PCOS)
    • เลี่ยงบุหรี่ แอลกอฮอล์
  2. ออกกำลังกาย:
    • ช่วยปรับสมดุลฮอร์โมนและลดความเครียด
  3. ติดตามนัดสม่ำเสมอ:
    • การประเมินเยื่อบุโพรงมดลูกอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะผู้มีภาวะเสี่ยงมะเร็ง
  4. เตรียมอนามัยเจริญพันธุ์:
    • ถ้าวางแผนมีบุตร ให้แจ้งแพทย์ เพื่อปรับฮอร์โมนหรือชักนำไข่ตกตามโปรแกรม

สรุป (Conclusion)

Abnormal Uterine Bleeding (AUB) ส่วนใหญ่เกิดจากความไม่สมดุลของฮอร์โมน (เช่น ไข่ไม่ตก) หรือสาเหตุโครงสร้างในมดลูก การดูแลหลักคือ ทานยาฮอร์โมนให้ครบ, ปฏิบัติตัวตามคำแนะนำของแพทย์, ควบคุมปัจจัยเสี่ยง (ควบคุมน้ำหนัก, ออกกำลังกาย) และ ติดตามการรักษา อย่างสม่ำเสมอ หากมีอาการรุนแรงควรกลับมาพบแพทย์ทันที.

Key Advice:

ถ้าทำสุดความสามารถแล้ว ก็คงเหลือแต่โชคที่พึ่งได้ ข้อให้โชคดีกับการสอบ

0
Message for International and Thai ReadersUnderstanding My Medical Context in ThailandRead more →Message for International and Thai ReadersUnderstanding My Broader Content Beyond MedicineRead more →

Comments

No comments yet. Be the first to share your thoughts.

Sign in to comment