Diacerein ในโรคข้อเข่าเสื่อม: กลไก หลักฐานทางคลินิก ประโยชน์ ความเสี่ยง และบทบาทในปัจจุบัน
บทคัดย่อ
โรคข้อเข่าเสื่อม (Knee Osteoarthritis; Knee OA) เป็นโรคข้อเสื่อมที่พบบ่อยที่สุดทั่วโลกและเป็นสาเหตุสำคัญของความพิการในผู้สูงอายุ ความผิดปกติของโรคไม่ได้เกิดจากการสึกหรอของกระดูกอ่อนเพียงอย่างเดียว แต่เกี่ยวข้องกับกระบวนการอักเสบระดับต่ำ (low-grade inflammation) ภายในข้อร่วมด้วย Diacerein เป็นยากลุ่ม Symptomatic Slow-Acting Drug for Osteoarthritis (SYSADOA) ที่ได้รับการพัฒนาขึ้นเพื่อยับยั้งการทำงานของ interleukin-1 beta (IL-1β) ซึ่งเป็น cytokine สำคัญที่เกี่ยวข้องกับการสลายตัวของกระดูกอ่อนและการดำเนินโรคของ OA แม้ว่าจะมีกลไกทางชีววิทยาที่น่าสนใจและผลการศึกษาในระยะแรกที่สนับสนุนประสิทธิภาพของยา แต่หลักฐานทางคลินิกในปัจจุบันยังมีความขัดแย้ง บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อทบทวนกลไกการออกฤทธิ์ เภสัชวิทยา หลักฐานทางคลินิก ความปลอดภัย และบทบาทของ Diacerein ในการรักษาโรคข้อเข่าเสื่อมในปัจจุบัน
บทนำ
โรคข้อเข่าเสื่อมเป็นโรคข้อเรื้อรังที่มีลักษณะสำคัญคือการเสื่อมสภาพของกระดูกอ่อนผิวข้อ การเปลี่ยนแปลงของกระดูกใต้ผิวข้อ (subchondral bone remodeling) การอักเสบของเยื่อบุข้อ (synovitis) และการสูญเสียการทำงานของข้ออย่างต่อเนื่อง
ในอดีต OA ถูกมองว่าเป็นโรคที่เกิดจากการสึกหรอของข้อ (wear-and-tear disease) แต่ปัจจุบันมีหลักฐานสนับสนุนว่า cytokines และ inflammatory mediators มีบทบาทสำคัญต่อการดำเนินโรค โดยเฉพาะ IL-1β ซึ่งกระตุ้นการสลาย extracellular matrix ของกระดูกอ่อน ทำให้เกิดการเสื่อมของข้ออย่างต่อเนื่อง
Diacerein ถูกพัฒนาขึ้นเพื่อลดการอักเสบผ่านการยับยั้ง IL-1β และได้รับการใช้ในหลายประเทศเพื่อบรรเทาอาการของโรคข้อเสื่อม โดยคาดหวังว่านอกจากลดอาการปวดแล้ว อาจช่วยชะลอการเสื่อมของข้อได้อีกด้วย
เภสัชวิทยาของ Diacerein
การจัดกลุ่มยา
Diacerein จัดอยู่ในกลุ่ม
Symptomatic Slow-Acting Drug for Osteoarthritis (SYSADOA)
ซึ่งเป็นกลุ่มยาที่ออกฤทธิ์ช้าและมีเป้าหมายเพื่อควบคุมอาการในระยะยาว
ตัวอย่างยาในกลุ่มเดียวกัน ได้แก่
- Glucosamine sulfate
- Chondroitin sulfate
- Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU)
แตกต่างจาก NSAIDs ตรงที่
- ออกฤทธิ์ช้า
- ต้องใช้ต่อเนื่องหลายสัปดาห์
- อาจมีผลคงอยู่หลังหยุดยา
- มีความหวังในการชะลอการดำเนินโรค
กลไกการออกฤทธิ์
การเปลี่ยนเป็นสารออกฤทธิ์ Rhein
หลังรับประทาน Diacerein จะถูกเปลี่ยนเป็น metabolite ที่ออกฤทธิ์คือ
Rhein
ซึ่งเป็นสารที่รับผิดชอบต่อฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาส่วนใหญ่ของยา
การยับยั้ง IL-1β
IL-1β เป็น cytokine หลักที่มีบทบาทในการทำลายกระดูกอ่อนข้อ
เมื่อ IL-1β เพิ่มขึ้นจะส่งผลให้
- เพิ่ม Matrix Metalloproteinases (MMPs)
- เพิ่มการสลาย collagen
- ลดการสร้าง proteoglycan
- กระตุ้นการอักเสบของเยื่อบุข้อ
- เร่งการเสื่อมของข้อ
Diacerein สามารถ
- ลดการสร้าง IL-1β
- อาจลดการส่งสัญญาณผ่าน IL-1 receptor
- ลดการหลั่ง cytokines อื่น ๆ ที่ก่อการอักเสบ
ฤทธิ์ต้าน IL-1 เหล่านี้ได้รับการแสดงให้เห็นในเนื้อเยื่อ synovium และ cartilage ของผู้ป่วยข้อเสื่อมในห้องปฏิบัติการ[2]
ผลต่อกระดูกอ่อนข้อ
การศึกษาในห้องปฏิบัติการพบว่า Diacerein อาจช่วย
ลดการสลายกระดูกอ่อน
โดยลดการสร้าง
- MMP-1
- MMP-3
- MMP-13
ซึ่งเป็นเอนไซม์สำคัญที่ทำลาย cartilage matrix
ส่งเสริมการซ่อมแซมกระดูกอ่อน
ผ่านการเพิ่ม
- Transforming Growth Factor-beta (TGF-β)
- Extracellular matrix synthesis
- Chondrocyte survival
ผลต่อเยื่อบุข้อ
Diacerein มีฤทธิ์
- ลด synovial inflammation
- ลด cytokine production
- ลด inflammatory cell infiltration
ซึ่งอาจช่วยลดอาการปวดและการดำเนินโรคในระยะยาว
เภสัชจลนศาสตร์
การดูดซึม
- ดูดซึมได้ดีทางปาก
- ควรรับประทานพร้อมอาหารเพื่อเพิ่มการดูดซึม
การเปลี่ยนแปลงยา
- ถูก metabolized ที่ตับ
- เปลี่ยนเป็น Rhein
การกำจัดยา
- ขับออกทางไตเป็นหลัก
จึงควรระมัดระวังในผู้ป่วย
- โรคไตเรื้อรัง
- ผู้สูงอายุ
ลักษณะทางเภสัชจลนศาสตร์ของ Diacerein และสารออกฤทธิ์ Rhein ได้รับการศึกษาไว้อย่างละเอียด[3]
ประสิทธิผลทางคลินิกในโรคข้อเข่าเสื่อม
การลดอาการปวด
งานวิจัยแบบ Randomized Controlled Trials หลายฉบับรายงานว่า Diacerein สามารถ
- ลดอาการปวดข้อ
- ลด WOMAC Pain Score
- ลดการใช้ยาแก้ปวดร่วม
อย่างไรก็ตาม ขนาดของผลลัพธ์ (effect size) อยู่ในระดับเล็กถึงปานกลาง[1]
การเพิ่มสมรรถภาพการทำงานของข้อ
ผู้ป่วยบางรายมีการดีขึ้นของ
- Walking distance
- Physical function score
- Stair climbing ability
แต่ผลลัพธ์ยังไม่สม่ำเสมอระหว่างการศึกษา
ผลต่อโครงสร้างข้อ
จุดเด่นสำคัญของ Diacerein คือความเป็นไปได้ในการชะลอการเสื่อมของข้อ
การศึกษาบางฉบับพบว่า
- Joint-space narrowing ลดลง
- Cartilage loss ลดลง
อย่างไรก็ตาม หลักฐานยังไม่เพียงพอที่จะจัดให้เป็น
Disease-Modifying Osteoarthritis Drug (DMOAD)
จึงยังคงจัดเป็น SYSADOA เท่านั้น
หลักฐานทางคลินิกล่าสุด
การศึกษาแบบ multicenter, double-blind, randomized placebo-controlled trial ที่ตีพิมพ์ในวารสาร JAMA Internal Medicine ปี 2026 (ผู้ป่วย 262 ราย ติดตาม 24 สัปดาห์) ประเมิน Diacerein ในผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อมที่มีอาการและตรวจพบ effusion-synovitis จาก MRI ซึ่งเป็นกลุ่มที่มีการอักเสบเด่นชัด อันเป็นกลุ่มที่คาดว่าการยับยั้ง IL-1β น่าจะได้ผลมากที่สุด รายงานว่า[6]
- Diacerein ไม่สามารถลดอาการปวดข้อเข่าได้ดีกว่า placebo อย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก
- ไม่พบความเหนือกว่าเมื่อเทียบกับ placebo
- ไม่พบการดีขึ้นของการทำงานของข้อหรือการอักเสบในข้อ
- เกิดอาการท้องเสียและอาการไม่พึงประสงค์ทางระบบทางเดินอาหารสูงกว่า placebo
ความแตกต่างของอาการปวดเข่าระหว่างสองกลุ่มมีเพียง −1.3 มม. บนมาตรวัด 100 มม. (95% CI, −9.8 ถึง 7.3) ซึ่งต่ำกว่าระดับที่มีความหมายทางคลินิกอย่างมาก ขณะที่อาการท้องเสียพบบ่อยกว่าในกลุ่ม Diacerein อย่างชัดเจน (38.6% เทียบกับ 22.3% ในกลุ่ม placebo) เนื่องจากการศึกษานี้คัดเลือกผู้ป่วยที่มีการอักเสบเด่นชัดแล้วยังไม่พบประโยชน์ จึงเป็นหลักฐานสนับสนุนอย่างหนักแน่นว่าฤทธิ์ลดปวดของ Diacerein นั้นน้อยมากและไม่น่าคุ้มกับความเสี่ยงผลข้างเคียงในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ผลการศึกษานี้ทำให้เกิดข้อสงสัยต่อบทบาทของ Diacerein ในการรักษา OA เป็นวงกว้าง[6]
ความปลอดภัยของยา
อาการไม่พึงประสงค์ทางระบบทางเดินอาหาร
อาการที่พบบ่อยที่สุดคือ
ท้องเสีย (Diarrhea)
พบได้ประมาณ 20–50%
ผลกระทบที่อาจเกิดขึ้น
- ขาดน้ำ
- ความผิดปกติของเกลือแร่
- หยุดยาเนื่องจากทนผลข้างเคียงไม่ได้
ถือเป็นข้อจำกัดสำคัญที่สุดของยา[1]
พิษต่อตับ
รายงานบางส่วนพบ
- Elevated liver enzymes
- Drug-induced liver injury
เนื่องจากมีรายงานการบาดเจ็บของตับรุนแรง (รวมถึงรายที่เสียชีวิตจากตับวายเฉียบพลัน) European Medicines Agency (ปี 2014) จึงห้ามใช้ Diacerein ในผู้ป่วยที่เป็นหรือเคยเป็นโรคตับ ก่อนเริ่มยาควรซักประวัติและตรวจคัดกรองโรคตับ และควรติดตามค่าเอนไซม์ตับ (LFTs) ระหว่างใช้ยา หากมีอาการของตับผิดปกติ (เช่น ตัวเหลืองตาเหลือง ปัสสาวะสีเข้มร่วมกับอ่อนเพลีย ปวดท้อง) ให้หยุดยาทันที และหลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกับยาที่เป็นพิษต่อตับ[5]
ปัสสาวะสีเข้ม
ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งอาจมี
- ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม
- สีน้ำตาลเข้ม
เกิดจากการขับ Rhein และ metabolite กลุ่ม anthraquinone ออกทางไต (เป็นเม็ดสีที่ไม่เป็นอันตราย) และมักไม่ก่อปัญหา อย่างไรก็ตาม หากปัสสาวะสีเข้มร่วมกับอ่อนเพลีย ตาเหลืองตัวเหลือง หรือปวดท้อง ไม่ถือว่าปกติ ให้หยุดยาและพบแพทย์
สถานะการขึ้นทะเบียนยาและการใช้นอกข้อบ่งชี้ (Off-Label)
สถานะการขึ้นทะเบียนของ Diacerein แตกต่างกันมากในแต่ละภูมิภาค ในสหภาพยุโรป การทบทวนความปลอดภัยปี 2014 โดยคณะกรรมการ PRAC ของ EMA มีมติให้คง Diacerein ไว้ในตลาดแต่กำหนดข้อจำกัด ได้แก่ ให้เริ่มยาที่ขนาดครึ่งหนึ่งของเดิม (50 มก./วัน) ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป ห้ามใช้ในผู้ป่วยโรคตับหรือมีประวัติโรคตับ และให้หยุดยาทันทีหากเกิดอาการท้องเสีย[5] ส่วนในสหรัฐอเมริกา Diacerein ไม่ได้รับการรับรองจาก FDA และไม่มีจำหน่าย การใช้ในสหรัฐฯ จึงถือเป็นการใช้นอกข้อบ่งชี้ (off-label) อย่างไรก็ตามยานี้ได้รับการขึ้นทะเบียนสำหรับโรคข้อเสื่อมในหลายประเทศในเอเชีย ยุโรป และละตินอเมริกา ผู้อ่านควรปฏิบัติตามฉลากยาและระเบียบการสั่งจ่ายยาของแต่ละประเทศ
ข้อห้ามใช้
ข้อห้ามใช้เด็ดขาด
- แพ้ยา Diacerein
- ผู้ที่เป็นหรือเคยเป็นโรคตับ (ตาม EMA ปี 2014 ถือเป็นข้อห้ามใช้ ไม่ใช่แค่ปรับขนาดยา)
ควรหลีกเลี่ยง
- ผู้สูงอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป (EMA ปี 2014 ไม่แนะนำให้ใช้ในกลุ่มนี้ เนื่องจากเสี่ยงท้องเสียรุนแรงและภาวะขาดน้ำ)
- ผู้ป่วยท้องเสียเรื้อรัง
- Inflammatory bowel disease
- Chronic kidney disease ระยะรุนแรง
- หญิงตั้งครรภ์
- หญิงให้นมบุตร
ขนาดยาที่ใช้
Adult Dose
เริ่มต้น
Diacerein 50 mg รับประทานวันละ 1 ครั้ง พร้อมอาหาร เป็นเวลา 2–4 สัปดาห์
จากนั้นเพิ่มเป็น
Diacerein 50 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง
การค่อย ๆ เริ่มยาเช่นนี้ช่วยลดโอกาสเกิดอาการท้องเสีย หากเกิดอาการท้องเสียควรหยุดยา (ตามคำแนะนำของ EMA) และปรึกษาแพทย์ ขนาดยาข้างต้นเป็นเพียงข้อมูลอ้างอิงเท่านั้น Diacerein เป็นยาที่ต้องสั่งจ่ายโดยแพทย์ ควรเริ่มยา ปรับขนาด และติดตามอาการโดยแพทย์ ไม่ควรซื้อยามารับประทานเอง
เปรียบเทียบกับการรักษาอื่น
| วิธีรักษา | ลดปวด | เริ่มออกฤทธิ์ | ชะลอโรค | ผลข้างเคียง |
|---|---|---|---|---|
| Exercise | ปานกลาง | สัปดาห์ | ดี | ต่ำ |
| Weight Loss | ปานกลาง | สัปดาห์-เดือน | ดี | ต่ำ |
| Topical NSAIDs | ดี | วัน | ไม่มี | ต่ำ |
| Oral NSAIDs | ดีมาก | วัน | ไม่มี | GI/CV risk |
| Intra-articular Steroid | ดี | วัน | ไม่มี | ชั่วคราว |
| Diacerein | เล็ก-ปานกลาง | 4–8 สัปดาห์ | อาจมี | ท้องเสีย |
| Total Knee Arthroplasty | ดีมาก | หลังผ่าตัด | Definitive | Surgical risk |
แนวทางเวชปฏิบัติปัจจุบัน
American College of Rheumatology (ACR)
แนวทาง ACR/Arthritis Foundation ปี 2019 ไม่ได้สนับสนุนให้ใช้ Diacerein เป็นการรักษาหลักของโรคข้อเข่าเสื่อม (ข้อสังเกต: Diacerein ไม่ได้จำหน่ายในสหรัฐอเมริกา จึงไม่ได้ถูกระบุเป็นคำแนะนำเฉพาะตัวที่ให้น้ำหนักหลักฐานแยกรายการในแนวทางของสหรัฐฯ โดยแนวทางนี้แนะนำอย่างหนักแน่นว่าไม่ควรใช้ Glucosamine และ Chondroitin ในกลุ่ม SYSADOA สำหรับข้อเข่าและข้อสะโพกเสื่อม) ทั้งนี้การทบทวนเปรียบเทียบแนวทางระดับสากลยืนยันว่า เมื่อมีการประเมิน Diacerein องค์กรหลักต่าง ๆ ไม่แนะนำให้ใช้เป็นการรักษาประจำ[4]
โดยให้ความสำคัญกับ
- Exercise
- Weight reduction
- Topical NSAIDs
- Oral NSAIDs
- Intra-articular corticosteroid
- Duloxetine ในผู้ป่วยบางราย
NICE Guideline
NICE ให้ความสำคัญกับ
- Patient education
- Exercise therapy
- Weight management
- NSAIDs
และไม่ได้แนะนำ Diacerein เป็นแนวทางมาตรฐาน[7]
ESCEO
ESCEO ยังคงมองว่า Diacerein อาจมีบทบาทในผู้ป่วยบางกลุ่มที่ไม่สามารถใช้ NSAIDs ได้ แต่ไม่ถือเป็น first-line therapy[8]
บทบาทในเวชปฏิบัติปัจจุบัน
ผู้ป่วยที่อาจพิจารณาใช้ Diacerein ได้แก่
- Knee OA ระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง
- ไม่สามารถใช้ NSAIDs ได้
- ต้องการทางเลือกในการรักษาระยะยาว
- ยอมรับผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้
อย่างไรก็ตาม ไม่ควรใช้แทน
- Exercise therapy
- Weight reduction
- Evidence-based analgesics
ข้อสรุปสำคัญทางคลินิก
ข้อดี
✓ ออกฤทธิ์ที่กลไกการอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ OA
✓ อาจมีฤทธิ์ปกป้องกระดูกอ่อน
✓ ไม่ก่อแผลในกระเพาะอาหารแบบ NSAIDs (แต่มีความเสี่ยงเฉพาะตัว คือท้องเสียบ่อยและพิษต่อตับ)
✓ อาจช่วยลดความจำเป็นในการใช้ยาแก้ปวด
ข้อเสีย
✗ ออกฤทธิ์ช้า
✗ ท้องเสียบ่อย
✗ ขนาดของประโยชน์ยังไม่แน่นอน
✗ หลักฐานด้านการชะลอการเสื่อมของข้อยังอ่อน
✗ ไม่ได้รับการแนะนำอย่างหนักแน่นจากแนวทางเวชปฏิบัติสากล
สรุป
Diacerein เป็นยาในกลุ่ม SYSADOA ที่ออกฤทธิ์โดยการยับยั้ง IL-1β ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการอักเสบและการเสื่อมของกระดูกอ่อนในโรคข้อเข่าเสื่อม แม้ว่ากลไกทางชีววิทยาจะสนับสนุนแนวคิดในการชะลอการดำเนินโรค แต่หลักฐานทางคลินิกล่าสุด รวมถึงการศึกษาแบบสุ่มในปี 2026 ที่คัดเลือกผู้ป่วยที่มีการอักเสบเด่นชัด ยังแสดงประสิทธิผลที่จำกัด และมีอัตราการเกิดอาการท้องเสียค่อนข้างสูง แนวทางเวชปฏิบัติสากลส่วนใหญ่จึงยังไม่แนะนำให้ใช้ Diacerein เป็นการรักษาหลักของ Knee OA โดยบทบาทของยานี้ควรจำกัดอยู่ในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกอย่างเหมาะสม และอยู่ภายใต้การติดตามอาการไม่พึงประสงค์อย่างใกล้ชิด
เอกสารอ้างอิง (References)
- Fidelix TS, Macedo CR, Maxwell LJ, Fernandes Moça Trevisani V. Diacerein for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(2):CD005117.
- Martel-Pelletier J, et al. Anti-interleukin-1 effects of diacerein and rhein in human osteoarthritic synovial tissue and cartilage cultures. Osteoarthritis Cartilage. 1998.
- Nicolas P, Tod M, et al. Clinical Pharmacokinetics of Diacerein. Clin Pharmacokinet. 1998;35(5):347-359.
- Kolasinski SL, et al. 2019 ACR/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Rheumatol. 2020;72(2):220-233.
- European Medicines Agency. CMDh endorses recommendations to restrict the use of diacerein-containing medicines. 2014.
- Aitken D, Cai G, Hill CL, et al. Diacerein for Knee Osteoarthritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2026;186(5):546-555.
- National Institute for Health and Care Excellence. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline NG226. 2022.
- Bruyère O, et al. An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis (ESCEO). Semin Arthritis Rheum. 2019.