Approach to Ectopic Pregnancy Overview Version

การตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic pregnancy) คือการตั้งครรภ์ที่ตัวอ่อนฝังตัวอยู่นอกโพรงมดลูก พบประมาณร้อยละ 2 ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด และเป็นสาเหตุสำคัญที่อาจทำให้มารดาเสียชีวิต โดยเฉพาะในไตรมาสแรก จึงถือเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องอาศัยการวินิจฉัยและรักษาอย่างทันที

1. นิยามและตำแหน่งการตั้งครรภ์นอกมดลูก

นิยาม
- ภาวะที่ตัวอ่อน (embryo) ฝังตัวอยู่นอกโพรงมดลูก เช่น ท่อนำไข่ รังไข่ ปากมดลูก แผลผ่าตัดคลอดเดิม หรือในช่องท้อง
ตำแหน่งที่พบได้บ่อย
- ท่อนำไข่ (Fallopian tube): มากกว่าร้อยละ 95
  - ส่วน ampulla ~75–80%
  - ส่วน isthmus ~12%
  - fimbrial end ~5%
  - interstitial ~2–3%
- ตำแหน่งอื่น ๆ ที่พบได้น้อย:
  - Cervical pregnancy ~0.15%
  - Ovarian pregnancy ~0.15–3%
  - Cesarean scar pregnancy ~1:1,800 การตั้งครรภ์
  - Abdominal pregnancy ~1.3%
  - Heterotopic pregnancy (มีทั้งในมดลูกและนอกมดลูกพร้อมกัน) ~1:30,000 แต่เพิ่มถึง ~1% ในกลุ่มรักษามีบุตรยากด้วยเทคโนโลยี

2. ปัจจัยเสี่ยง (Risk Factors)

แม้ทุกคนที่ตั้งครรภ์จะมีความเสี่ยงเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้ แต่บางคนมีความเสี่ยงสูงกว่า เช่น

ปัจจัยเสี่ยง	ความเสี่ยง (เท่า)
ความเสี่ยงสูง
เคยผ่าตัดท่อนำไข่	21
ตั้งครรภ์หลังทำหมัน	9.3
เคยมีประวัติ ectopic pregnancy	8.3
เคยเป็นอุ้งเชิงกรานอักเสบ (PID)	7
ได้รับ Diethylstilbestrol (DES) ตอนอยู่ในครรภ์	5.6
ตั้งครรภ์ขณะใส่ห่วงคุมกำเนิด	4.5–10
ความเสี่ยงปานกลาง
ภาวะมีบุตรยาก (infertility)	2.5–21
มีคู่นอนหลายคน	2.1
ความเสี่ยงเล็กน้อย
เคยผ่าตัดอุ้งเชิงกราน	0.9–3.8
สูบบุหรี่	1.3–2.5
สวนล้างช่องคลอดบ่อย	1.1–3.1
มีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกตั้งแต่อายุน้อย	1.6

3. อาการและอาการแสดง (Symptoms & Signs)

อาการ (Symptoms)
- ปวดท้องน้อย: อาการที่พบบ่อยที่สุด (~95%)
- เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
- ขาดประจำเดือน (missed period)
- อาจมีคลื่นไส้อาเจียนเล็กน้อยหรือไม่ก็ได้
อาการแสดง (Signs)
- กดเจ็บที่ปีกมดลูก และ cervical motion tenderness เมื่อโยกปากมดลูก
- บางครั้งคลำได้ก้อนที่ปีกมดลูก (~20% ของผู้ป่วย)
- อาจตรวจพบมดลูกโตขึ้นบ้าง (~25%) จากฮอร์โมนการตั้งครรภ์
- หากถุงการตั้งครรภ์แตก อาจเกิด ภาวะเลือดออกในช่องท้อง → ช็อก (hypotension, tachycardia)

4. การวินิจฉัย (Diagnosis)

จำเป็นต้องใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ/อัลตราซาวด์ เพื่อวินิจฉัย ไม่เพียงอาศัยประวัติและตรวจร่างกาย

4.1 การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasound)

Transvaginal Ultrasound (TVS): เห็นถุงการตั้งครรภ์ใน/นอกโพรงมดลูกชัดกว่าทางหน้าท้อง
ถ้า β-hCG > 1,500 mIU/mL แต่ไม่เห็นถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูก (via TVS) → สงสัย ectopic pregnancy

Ultrasound Signs of Ectopic Pregnancy

✅ Tubal Ring Sign – โครงสร้างวงแหวนหนา รอบถุงการตั้งครรภ์ที่ฝังในท่อนำไข่ ✅ Ring of Fire Sign (Doppler) – การไหลเวียนเลือดสูงรอบถุงการตั้งครรภ์ในตำแหน่งผิดปกติ ✅ Bagel Sign (Donut Sign) – ก้อนลักษณะเป็นวง มีศูนย์กลางคล้ายถุงการตั้งครรภ์ที่ผิดตำแหน่ง ✅ Blob Sign – ก้อนลักษณะไม่ชัดเจน ขนาดเล็ก ใกล้รังไข่ บ่งชี้การตั้งครรภ์นอกมดลูกโดยไม่มีโครงสร้างวงแหวนชัดเจน ✅ Pseudogestational Sac – ถุงของเหลวในโพรงมดลูกที่อาจเข้าใจผิดว่าเป็นถุงการตั้งครรภ์แท้จริง แต่ไม่มี double decidual sign ✅ Hemoperitoneum – พบของเหลวอิสระ (free fluid) ในอุ้งเชิงกรานหรือช่องท้อง โดยเฉพาะในกรณีท่อนำไข่แตก

4.2 การตรวจ β-hCG ในเลือด

hCG ตรวCจได้ตั้งแต่ ~8–10 วันหลังตกไข่
ถ้า β-hCG ในเลือดเป็น ศูนย์ → ไม่ตั้งครรภ์
Discriminatory level:
- TVS → ~1,500 mIU/mL ควรเห็นถุงในโพรงมดลูก
- TAS → ~6,500 mIU/mL ควรเห็นถุงในโพรงมดลูก
Doubling time (48 ชม.): การตั้งครรภ์ปกติ β-hCG ควรขึ้น ~66% หรือมากกว่า
- ถ้าขึ้นไม่ถึง 66% → สงสัยการตั้งครรภ์ผิดปกติ (ectopic หรือ abortion)
- แต่ ~15% ของ ectopic pregnancy อาจขึ้นเกิน 66% ได้ → จึงต้องติดตามต่อจนกว่าจะเห็นถุง

Simplified β-hCG Monitoring Algorithm

Simplified β-hCG Monitoring Algorithm (Easy-to-Read Version)

หลายครั้งการติดตามค่า β-hCG ทุก 48 ชั่วโมง (0, 48, 96 ชม. ฯลฯ) อาจซับซ้อน จึงขอสรุปหลักการให้เข้าใจง่าย ดังนี้:

1. วัด β-hCG ที่ Day 0 และ Day 2 (48 ชม.)

ค่าเพิ่มขึ้น ≥ 35% (เทียบ Day 2 กับ Day 0)
- ให้วัด β-hCG ซ้ำ ที่ Day 4 (96 ชม.)
(A) ถ้า Day 2 → Day 4 ยัง เพิ่ม ≥ 35% อีก
- ติดตามต่อทุก 48 ชม. จนกว่า β-hCG เกิน 3,500–3,510 mIU/mL
- เมื่อเกิน 3,500 → ทำ Ultrasound (TVS)
  - เจอ ถุงในโพรงมดลูก (IUP) → ตั้งครรภ์ปกติ
  - ไม่เจอ ถุงในโพรงมดลูก (Non-IUP) → สงสัย Ectopic → จัดการรักษาตามแนวทาง Ectopic
(B) ถ้า Day 2 → Day 4 เพิ่ม < 35% → ให้ไปดูกรณี “เพิ่ม < 35%” ด้านล่าง
ค่าเพิ่มขึ้น < 35% (เทียบ Day 2 กับ Day 0)
- ทำ Ultrasound (TVS) เพื่อดูว่ามีถุงในโพรงมดลูกหรือไม่
  - ถ้าเจอ IUP → ตั้งครรภ์ปกติ
  - ถ้าไม่เจอ (Non-IUP):
  - ดูว่า β-hCG < 3,500 หรือไม่
  - - ถ้า < 3,500 → ติดตามซ้ำที่ Day 4
  - - ถ้า Day 2 → Day 4 เพิ่ม ≥ 35% → ติดตามทุก 48 ชม. จนเกิน 3,500 แล้วทำ TVS อีกครั้ง
  - - ถ้ามี IUP → ปกติ
  - - ถ้า Non-IUP → Ectopic
  - - ถ้าเพิ่ม < 35% → พิจารณา D&C หรือการสืบค้นเพิ่มเติม (เพื่อตัดสินว่าเป็น Ectopic หรือ Abortion)
  - - ถ้า ≥ 3,500 → ทำ TVS ทันที
  - - ถ้ายังไม่เห็นถุงในโพรงมดลูก → สงสัย Ectopic → เข้าสู่แนวทางรักษา

2. สถานการณ์ค่าเพิ่ม ~20–35% หรือบางช่วงผันผวน

อาจเกิดได้หลายเหตุ เช่น Tubal Abortion, Incomplete Abortion, Ruptured Ectopic ฯลฯ
หาก ไม่เห็น IUP ใน Ultrasound → มักให้ติดตามค่า β-hCG ซ้ำใน 48 ชม.
หากค่าไม่ลดลง หรือลดลงไม่มาก → อาจต้อง D&C ตรวจเนื้อเยื่อเยื่อบุโพรงมดลูก
สุดท้ายหากยังไม่แน่ชัดและอาการผู้ป่วยไม่ดีขึ้น → สงสัย Ectopic หรือภาวะแท้งไม่ครบ

Key Points to Remember

β-hCG “doubling time” ที่ ~48 ชม.: การตั้งครรภ์ปกติขึ้น ~66% หรือมากกว่า แต่หลาย ๆ ที่ใช้เกณฑ์ ≥ 35% ขึ้นไปเป็นค่าประเมินขั้นต่ำ
ถ้า β-hCG เกิน 3,500–3,510 mIU/mL แล้ว Ultrasound ไม่เห็นถุงในโพรงมดลูก → สงสัย “Ectopic” สูง
หาก β-hCG ไม่ขึ้นตามคาด หรือ ลดลงน้อย → อาจเป็น ectopic หรือ abortions บางประเภท
ติดตามเป็นระยะ จนกว่าจะเห็น IUP ชัด หรือวินิจฉัยและรักษา Ectopic ได้

สรุปสั้น ๆ

Day 0 → วัด β-hCG
Day 2 → วัด β-hCG ซ้ำ, ดู % เปลี่ยน
- ถ้าเพิ่ม ≥ 35% → ติดตามอีก 48 ชม. (Day 4)
- ถ้าเพิ่ม < 35% → ตรวจ Ultrasound ทันที
หลักการเดียวกันใช้ต่อเนื่องใน Day 4, Day 6 … จนได้ข้อสรุปว่ามีถุงตั้งครรภ์ในมดลูกหรือ Ectopic

ด้วยวิธีนี้ แพทย์จะเฝ้าสังเกตแนวโน้มการขึ้นลงของ β-hCG และผล Ultrasound ประกอบกัน เพื่อแยกระหว่าง การตั้งครรภ์ปกติในโพรงมดลูก, การแท้ง, หรือ การตั้งครรภ์นอกมดลูก ได้

4.3 การขูดมดลูก (D&C)

ทำในกรณีไม่สามารถยืนยันว่าอยู่ใน/นอกโพรงมดลูก
เก็บชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูก:
- ถ้าพบ villi → แสดงว่าเป็นการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติในโพรงมดลูก (ไม่นอกมดลูก)
- ถ้าไม่พบ villi → เป็น ectopic pregnancy (หรือ pregnancy of unknown location) → รักษาต่อ

4.4 การส่องกล้อง (Laparoscopy)

Gold standard ในการวินิจฉัยเพราะเห็นพยาธิสภาพโดยตรง
ปัจจุบันไม่นิยมเป็นตัวเลือกแรก เนื่องจาก Ultrasound + β-hCG และ/หรือ D&C ช่วยวินิจฉัยได้เพียงพอ
อาจใช้เมื่อสงสัยภาวะที่ต้องผ่าตัดรักษาโดยด่วน

5. การบริหารจัดการ (Management)

การรักษาขึ้นกับความรุนแรงและสถานะของผู้ป่วย แบ่งเป็น 3 แนวทางหลัก

5.1 รักษาแบบประคับประคอง (Expectant Management)

ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีอาการ หรืออาการน้อย (ไม่มีภาวะเลือดออกในท้อง, สัญญาณชีพคงที่)
เงื่อนไขที่มักยอมรับ:
- β-hCG < 1,000 mIU/mL
- ค่า β-hCG ลดลงมากกว่า 50% ภายใน 7 วัน → คาดว่าการตั้งครรภ์ฝ่อเอง
ติดตาม β-hCG ต่อเนื่องทุกสัปดาห์จนกระทั่งตรวจไม่พบ

5.2 รักษาด้วยยา (Medical Management)

Methotrexate (MTX)
- กลไก: ยับยั้งการสร้าง DNA (folic acid antagonist) → หยุดการเจริญของ trophoblast
- เงื่อนไข:
  - ก้อน < 4 ซม. (ไม่มี fetal heartbeat)
  - β-hCG < 5,000 mIU/mL (ยิ่งน้อยยิ่งโอกาสรักษาสำเร็จสูง)
  - ผู้ป่วย hemodynamic stable, ไม่มีภาวะเลือดออกในท้อง
- ข้อห้ามใช้:
  - มีเลือดออกในช่องท้อง (แตกแล้ว)
  - ตับ ไต มีปัญหาการทำงาน
  - เม็ดเลือดผิดปกติ (WBC < 2,000, Platelet < 100,000)
  - ผู้ป่วยอาจมาติดตามผลไม่ได้
- รูปแบบการให้ (Single-dose regimen เป็นที่นิยม):
  - MTX 50 mg/m^2 IM × 1 dose
  - ตรวจ β-hCG วันที่ 4, 7 ถ้าลดลง >15% → เจาะห่างเป็นรายสัปดาห์จนครบ
  - ถ้าลดลง <15% → อาจให้ MTX ซ้ำ
- การติดตาม:
  - เจาะ β-hCG ทุกสัปดาห์จนกว่าจะเป็นศูนย์ (~27 วัน)
  - อาจมีอาการปวดท้องน้อยมากขึ้นช่วง 3–7 วันแรก (separation pain) แต่อย่าลืมระวังภาวะฉุกเฉินถ้าเจ็บมากหรือสัญญาณชีพเปลี่ยน
  - ระวังผลข้างเคียง: คลื่นไส้ อาเจียน แผลในกระเพาะ งดสุรา งด folic acid และงดเพศสัมพันธ์จนกว่าการรักษาจะจบ

5.3 การผ่าตัด (Surgical Management)

ใช้ในกรณี ประคับประคองหรือยาไม่ได้ผล, หรือถุงแตกมีเลือดออกมาก, หรือสงสัยมีปัญหาร้ายแรงอื่น
Laparoscopy หรือ Laparotomy ขึ้นกับความพร้อมและความเชี่ยวชาญ
- Salpingostomy: กรณีต้องการอนุรักษ์ท่อนำไข่ เปิดกรีดท่อนำไข่ นำถุงตั้งครรภ์ออก แล้วปล่อยให้แผลปิดเอง (conservative surgery) → ติดตาม β-hCG ต่อเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีเนื้อเยื่อตั้งครรภ์หลงเหลือ
- Salpingectomy: ตัดท่อนำไข่ออก ใช้ในกรณีที่เสียหายรุนแรง, เลือดออกมากคุมไม่อยู่, หรือไม่ต้องการมีบุตรอีก

6. การซักประวัติและตรวจร่างกาย (Brief Summary)

6.1 History Taking

ประวัติรอบเดือนล่าสุด (LMP)
ปวดท้องน้อย: ตามหลัก LODCRAFTS (Location, Onset, Duration, Character, Radiation, Aggravating, Relieving, Timing, Severity)
ประวัติเลือดออกช่องคลอด
ประวัติการตั้งครรภ์ (เคยแท้ง, เคยตั้งครรภ์นอกมดลูก, เคยผ่าตัด)
อาการอื่นๆ: คลื่นไส้ อาเจียน, หน้ามืด, ซีด
ประวัติโรคประจำตัว: PID, มีบุตรยาก, สูบบุหรี่, ผ่าตัดอุ้งเชิงกราน

6.2 Physical Exam

Vital signs: ไข้, ความดันต่ำ, ชีพจรเร็ว (ภาวะช็อก)
Abdomen: กดเจ็บ, บางรายมีก้อน
Pelvic Exam (PV): กดเจ็บปีกมดลูก, Cervical motion tenderness, คลำได้ adnexal mass

7. Differential Diagnoses

Ovarian cyst rupture/torsion → ปวดเฉียบพลัน คลำได้ก้อน
Acute appendicitis → RLQ pain, ไข้, เบื่ออาหาร, rebound tenderness
Ureteric stone → ปวดบั้นเอวร้าวลงขาหนีบ, ปัสสาวะเป็นเลือด
Pelvic Inflammatory Disease (PID) → ตกขาวผิดปกติ, เจ็บปวดขณะโยกปากมดลูก, มีประวัติเพศสัมพันธ์เสี่ยง
Threatened/Incomplete abortion → เลือดออก+ปวดท้อง มีประวัติแท้งบุตร

8. แผนการรักษาในภาวะฉุกเฉิน (Emergency Management)

ประเมินสัญญาณชีพ (BP, HR, RR, Temp) และให้สารน้ำ (IV fluid)
เจาะเลือด: CBC, β-hCG, หมู่เลือด, Crossmatch (เผื่อเตรียมเลือด)
ให้ออกซิเจน ถ้าจำเป็น
ตรวจ Ultrasound เร่งด่วน ประเมินของเหลวในช่องท้อง (ถ้าสงสัยถุงแตก)
ถ้ามีภาวะช็อกหรือสงสัยถุงแตก → เตรียมผ่าตัด (Explore laparotomy หรือ laparoscopy)
ถ้า Hemodynamically stable → พิจารณา MTX หรือการติดตามแบบ expectant

9. ข้อควรแนะนำผู้ป่วย (Advice)

อธิบายโอกาสท้องนอกมดลูกซ้ำ ~10–14%
หากสงสัยตั้งครรภ์ครั้งต่อไป ควรรีบมาตรวจเร็วที่สุด เพื่อตัดภาวะ ectopic
ทำตามแผนรักษา
- กรณีใช้ MTX → มาพบแพทย์ตามนัด, ตรวจเลือดตามกำหนด
- งดสัมผัสยา/อาหารเสริมที่มี folic acid, งด NSAIDs, งดสุรา และงดมีเพศสัมพันธ์ จนกว่าจะรับการประเมินครบ
สังเกตอาการผิดปกติ
- เลือดออกมาก, หน้ามืด, ปวดท้องรุนแรง → มาพบแพทย์ทันที
- ติดตามผล β-hCG จนกว่าจะเป็นศูนย์
วางแผนคุมกำเนิด หากยังไม่พร้อมตั้งครรภ์ ควรปรึกษาแพทย์เรื่องวิธีคุมกำเนิดที่เหมาะสม
ดูแลสุขภาพและปัจจัยเสี่ยง (เลิกสูบบุหรี่, ลดคู่นอน, ป้องกัน STI)

สรุป (Conclusion)

Ectopic pregnancy เป็นภาวะที่ต้องให้ความสำคัญ เนื่องจากเสี่ยงอันตรายถึงชีวิตหากถุงแตก การวินิจฉัยอาศัย Ultrasound และ β-hCG เป็นหลัก ส่วนการรักษาต้องเลือกตามสถานะผู้ป่วย: สังเกตอาการ ในรายที่ β-hCG ต่ำและลดลงเอง, Methotrexate ในรายที่เงื่อนไขเหมาะสม (unruptured, β-hCG ต่ำ, ไม่มี fetal heartbeat), หรือ การผ่าตัด ในกรณีแตก/อาการรุนแรงหรือรักษาด้วยยาไม่ได้ผล พร้อมทั้งให้คำแนะนำเพื่อลดความเสี่ยงซ้ำและการกลับมาประเมินเร็วเมื่อสงสัยตั้งครรภ์ครั้งหน้า.