OSCE Pediatrics: PPV and Neonatal Cardiopulmonary Resuscitation (NCPR)

---

1. ภาพรวมสถานการณ์ (Scenario Overview)

• สถานการณ์สมมติ:ทารกแรกเกิดเพศชาย คลอดครบกำหนด (Term) 39 สัปดาห์ น้ำหนัก 3,200 กรัม คลอดโดย Normal Delivery ไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด ทารกมีอัตราการเต้นหัวใจ (HR) ประมาณ 80-90 ครั้ง/นาที หายใจไม่สม่ำเสมอ (irregular breathing) สีผิวซีดเล็กน้อย
• เป้าหมายในการช่วยชีวิต:
  1. ประเมินและแก้ไขปัญหาด้านการหายใจ (Breathing) ให้เหมาะสม
  2. เริ่ม Positive Pressure Ventilation (PPV) หาก HR < 100 bpm และการหายใจไม่เพียงพอ
  3. ปรับความเข้มข้นออกซิเจน (FiO₂) ตามอายุครรภ์และค่า SpO₂ เพื่อหลีกเลี่ยง Hyperoxia
  4. ติดตาม HR, SpO₂, และอุณหภูมิร่างกายอย่างใกล้ชิด

---

2. การประเมินและการจัดการเบื้องต้น (Initial Assessment and Management)

1. Warmth (ความอบอุ่น)
   • วางทารกบน Radiant Warmer เปิดระบบ Servo Control หากมี
   • ติด Temperature Probe ที่หน้าท้องหรือสีข้างของทารก (ตำแหน่งที่เครื่องจะอ่านอุณหภูมิได้ดี) จากนั้นใช้แผ่นปิดทับให้แน่น
   • หรือถ้ายังไม่มี Servo Control ให้คอยวัด Axillary Temperature เป็นระยะ โดยใช้อุณหภูมิเป้าหมาย 36.5-37.5°C
2. Position, Clear Airway, Dry, Stimulate
   • จัดท่า Sniffing Position (เงยหน้าทารกเล็กน้อยเพื่อเปิดทางเดินหายใจ)
   • ดูดสิ่งคัดหลั่ง (Suction) หากมีมาก
   • เช็ดตัวให้แห้ง (Dry) และกระตุ้นเบา ๆ (Tactile Stimulation) เพื่อกระตุ้นการหายใจ
3. Assessment
   • EKG Monitor: ติด 3-lead ที่หน้าอกทารกเพื่อวัด HR ได้อย่างแม่นยำ (ดูอัตราและจังหวะการเต้นของหัวใจ)
   • Pulse Oximeter (Preductal): ติดเซนเซอร์ที่ ข้อมือขวา หรือ ฝ่ามือขวา (ตำแหน่ง Preductal) เพื่ออ่านค่า SpO₂ ที่สะท้อนการออกซิเจนในเลือดก่อนผ่าน ductus arteriosus
   • ประเมินพบว่า HR ~ 80-90 bpm และทารกไม่หายใจสม่ำเสมอ → ต้องเริ่ม PPV

---

3. การช่วยหายใจด้วย Positive Pressure Ventilation (PPV)

3.1 การเตรียมอุปกรณ์

• Bag & Mask (Self-inflating bag หรือ T-piece resuscitator)
• หน้ากาก (Mask) ที่ขนาดเหมาะสมกับใบหน้าทารก
• แหล่งจ่ายออกซิเจน (O₂) และตัวปรับ FiO₂

3.2 ขั้นตอนสำคัญในการให้ PPV

1. Position
   • จัดทารกในท่า Sniffing Position เพื่อเปิดทางเดินหายใจ
2. Seal
   • จัดหน้ากากครอบจมูกและปากทารกให้แนบสนิท (ไม่มีรั่ว)
3. Ventilation Rate
   • ให้จังหวะบีบมือ 40-60 ครั้ง/นาที (ในกรณีที่ HR ยังมากกว่า 60 bpm และยังไม่ถึงขั้นต้องทำ Chest Compression)
4. Pressure
   • เริ่มแรงดันให้พอที่จะเห็นหน้าอกกระเพื่อม
   • สำหรับทารกครบกำหนด (Term) มักใช้ PIP ~ 20-25 cmH₂O และ PEEP ~ 5 cmH₂O
5. FiO₂
   • หากเป็นทารกครรภ์ ≥ 35 สัปดาห์: เริ่มที่ 21% (Room air)
   • หากทารกอายุน้อยกว่า 35 สัปดาห์: สามารถเริ่มที่ 21%-30% แล้วปรับตามค่า SpO₂ และภาวะของทารก
6. ± Flow
   • โดยปกติจะไม่ต้องตั้งค่าหากต้องตั้งค่าต้องใช้ Flow 10 LPM

3.3 การติดตามประเมินผล (Evaluation)

• Chest Rise: สังเกตหน้าอกว่ากระเพื่อมขึ้น-ลงอย่างสม่ำเสมอ
• Heart Rate: ดูค่าบน EKG Monitor เป็นหลัก หาก HR เริ่มเพิ่มขึ้นเกิน 100 bpm → แสดงว่า PPV ได้ผล
• SpO₂: ติดตามบน Pulse Oximeter (Preductal) โดยเทียบกับ Target Oxygen Saturation ตามเวลาหลังคลอด

---

4. ค่า Target SpO₂ และการปรับ FiO₂

Target Oxygen Saturation Levels

• 1 นาที: 60%-65%
• 2 นาที: 65%-70%
• 3 นาที: 70%-75%
• 4 นาที: 75%-80%
• 5 นาที: 80%-85%
• 10 นาที: 85%-95%

ปรับ FiO₂ ให้เหมาะสมไม่ให้เกิด Hyperoxia; หลีกเลี่ยง 100% O₂ ตลอดในทารกครบกำหนด (ยกเว้นกรณีวิกฤตที่ต้องการออกซิเจนสูง)

---

5. เมื่อใด ไม่ จำเป็นต้องใช้ MRSOPA

• ทารกตอบสนองดีต่อ PPV ที่จัดให้:
  • HR เพิ่มจาก 80-90 bpm → > 100 bpm
  • หน้าอกกระเพื่อมสม่ำเสมอ
  • SpO₂ ปรับตัวดีขึ้นตามเป้าหมาย
• ไม่มีสัญญาณว่าทางเดินหายใจอุดตัน หรือ Mask leak
• MRSOPA จะใช้เมื่อ PPV ไม่ได้ผล (HR ไม่ขึ้น, Chest ไม่ขยับ, สงสัย ETT/Mask เลื่อนหลุดหรืออุดตัน)

---

6. การดำเนินการในสถานการณ์สอบ (Step-by-Step in OSCE)

1. แจ้งทีมและเตรียมความพร้อม
   • ประกาศว่าทารก HR ~ 80-90 bpm, หายใจไม่พอ → ต้องทำ PPV
   • ให้ทีมติด EKG Monitor, Pulse Oximeter (ข้อมือ/ฝ่ามือขวา), และตั้ง Radiant Warmer พร้อม Servo Control
2. Warm – Position – Clear Airway – Dry & Stimulate – Evaluate
   • จัดท่า Sniffing Position, Suction ถ้าจำเป็น, เช็ดตัว, กระตุ้นเบา ๆ, ประเมิน HR, สีผิว, การหายใจ
3. เริ่ม PPV
   • อัตรา 40-60 ครั้ง/นาที, FiO₂ ตามอายุครรภ์
   • ตรวจดู Chest Rise และประเมิน HR ที่ EKG Monitor ต่อเนื่อง
4. ประเมินผล
   • ถ้า HR เพิ่มขึ้นเกิน 100 bpm → แสดงว่า PPV ได้ผล → ติดตามต่อจนทารกฟื้นตัว
   • หาก HR ยังต่ำหรือตกลง < 60 bpm → พิจารณาใช้ MRSOPA หรือ Chest Compression เพิ่มเติม
5. ปรับ FiO₂ ตาม Target SpO₂
   • เทียบ SpO₂ กับเวลาหลังคลอด (1, 2, 3, 5, 10 นาที)
   • ระวังไม่ให้สูงหรือต่ำเกินไป
6. รายงานสรุปและตอบคำถาม
   • หากอาจารย์ถามว่า “ทำไมไม่ใช้ MRSOPA?” ให้ตอบว่า “เพราะ PPV ได้ผลดี หน้าอกกระเพื่อม HR ขึ้นแล้ว จึงไม่มีข้อบ่งชี้ว่าต้องแก้ไขขั้นตอนการช่วยหายใจเพิ่มเติม”

---

7. จุดเน้นที่อาจารย์มักถาม (Key Points)

1. EKG Monitor
   • ใช้ติดตาม HR อย่างแม่นยำกว่าการนับด้วยหูฟังเพียงอย่างเดียว
2. Pulse Oximeter
   • ติด Preductal (ข้อมือขวาหรือฝ่ามือขวา) เพื่ออ่าน SpO₂ ที่แท้จริงก่อนเลือดผสมผ่าน ductus arteriosus
3. Temperature
   • ใช้ Servo Control (Temperature Probe ติดบริเวณหน้าท้อง/สีข้าง) เพื่อคงอุณหภูมิที่เหมาะสม 36.5-37.5°C
   • หรือวัด Axillary Temperature หากไม่มีระบบอัตโนมัติ
4. FiO₂ ตามอายุครรภ์
   • ≥ 35 สัปดาห์: เริ่มที่ 21%
   • < 35 สัปดาห์: เริ่มที่ 21%-30% แล้วปรับตาม SpO₂
5. Target SpO₂
   • จำค่าตามระยะเวลาหลังคลอด (1, 2, 3, 5, 10 นาที) เพื่อปรับ FiO₂ ให้เหมาะสม

---

8. สรุป

• เมื่อ HR < 100 bpm และทารกหายใจไม่เพียงพอ → เริ่ม PPV ทันที
• ตรวจสอบการช่วยหายใจ ด้วยการดู Chest Rise และติดตาม HR บน EKG Monitor
• ติด Pulse Oximeter แบบ Preductal ที่ข้อมือ/ฝ่ามือขวา ปรับ FiO₂ ตามค่า SpO₂ เทียบกับ Target แต่ละนาที
• รักษา อุณหภูมิ ให้เหมาะสมผ่าน Radiant Warmer + Servo Control หรือวัด Axillary
• หาก PPV ได้ผล (HR > 100 bpm, หน้าอกกระเพื่อมดี) → ไม่จำเป็นต้องใช้ MRSOPA
• การให้ความอบอุ่น จัดท่าและช่วยหายใจอย่างถูกต้องคือหัวใจในการช่วยชีวิตทารกแรกเกิดในสถานการณ์ OSCE

---

Neonatal Resuscitation Scenario: OSCE-Based Article

1. Scenario Overview

A full-term male neonate, born at 39 weeks of gestation, weighing 3,200 grams, delivered via normal spontaneous vaginal delivery without complications. Post-delivery, the infant demonstrates a heart rate of 80–90 bpm, irregular breathing, and mildly pale skin color.

Goals of Resuscitation:

• Prompt assessment and support of breathing.
• Initiate Positive Pressure Ventilation (PPV) if HR < 100 bpm and respiration is inadequate.
• Adjust FiO₂ according to gestational age and SpO₂ to avoid hyperoxia.
• Monitor HR, SpO₂, and temperature closely and continuously.

---

2. Initial Assessment and Management

Warmth:

• Place the infant under a Radiant Warmer, preferably with Servo Control.
• Attach a Temperature Probe to the abdomen or flank and cover properly.
• If Servo Control is unavailable, regularly check axillary temperature (Target: 36.5–37.5°C).

Position – Clear Airway – Dry – Stimulate:

• Position the baby in the Sniffing Position (slight neck extension).
• Suction secretions if excessive.
• Dry thoroughly and provide gentle tactile stimulation to initiate breathing.

Monitoring:

• Attach 3-lead EKG Monitor to chest for accurate HR reading.
• Place a preductal pulse oximeter on the right wrist or palm.
• With findings of HR ~ 80–90 bpm and irregular respiration → Initiate PPV.

---

3. Positive Pressure Ventilation (PPV)

3.1 Equipment Preparation:

• Bag and Mask (Self-inflating or T-piece resuscitator).
• Appropriate-sized mask to seal nose and mouth.
• Oxygen source and adjustable FiO₂ delivery.

3.2 PPV Procedure:

• Position: Maintain sniffing position.
• Seal: Ensure mask seal without leaks.
• Ventilation Rate: 40–60 breaths/min.
• Pressure:
  • PIP: 20–25 cmH₂O
  • PEEP: 5 cmH₂O
• FiO₂:
  • ≥35 weeks: Start with 21% (room air).
  • <35 weeks: Start with 21–30%, titrate per SpO₂.
• Flow: Usually 10 LPM if adjustable.

3.3 Evaluation:

• Chest Rise: Should be visible and symmetrical.
• HR: Monitor via EKG — if HR increases >100 bpm → PPV is effective.
• SpO₂: Compare with target SpO₂ for the respective minute.

---

4. SpO₂ Targets & FiO₂ Adjustment

Avoid 100% oxygen use in term infants unless critically necessary.

---

5. When MRSOPA is NOT Needed

No need for MRSOPA if:

• HR improves >100 bpm
• Effective chest rise is seen
• SpO₂ trending toward targets
• No suspicion of airway obstruction or mask leak

MRSOPA (Mask adjustment, Reposition, Suction, Open mouth, Pressure increase, Alternate airway) is used only if PPV is ineffective.

---

6. OSCE Step-by-Step Execution

• Announce: "HR ~80–90 bpm, irregular breathing → Initiating PPV."
• Assign tasks:
  • EKG monitor
  • Preductal pulse oximeter
  • Radiant warmer setup
• Warmth → Position → Clear Airway → Dry & Stimulate → Evaluate
• Start PPV: 40–60 bpm, FiO₂ adjusted per gestational age.
• Reassess: HR rise and visible chest movement.
• If HR >100 bpm → Continue monitoring until stable.
• If HR <60 bpm → Consider MRSOPA or chest compressions.
• Adjust FiO₂ based on SpO₂ timeline.
• Be ready to explain: If asked why MRSOPA is not used, respond:“PPV is effective — HR has increased and chest rise is adequate — no need to troubleshoot the airway at this point.”

---

7. OSCE Key Points Frequently Asked

• EKG is superior to auscultation for HR monitoring.
• Pulse Oximeter should be preductal (right hand/wrist).
• Temperature control:
  • Servo Control is preferred.
  • Goal temp: 36.5–37.5°C
• FiO₂:
  • ≥35 weeks: 21%
  • <35 weeks: 21–30% then titrate
• Know and memorize the SpO₂ targets by time.

---

8. Summary Points

• Initiate PPV immediately if HR <100 bpm and respiration inadequate.
• Monitor: EKG, chest rise, SpO₂ (preductal), temperature.
• FiO₂: Titrate according to SpO₂ and gestational age.
• Maintain appropriate thermal regulation.
• If PPV is effective (HR↑, good chest rise), no MRSOPA needed.
• Correct initial steps (Warmth, Position, Airway, Stimulate) are the foundation of neonatal resuscitation success.