OSCE Pediatrics: PPV and Neonatal Cardiopulmonary Resuscitation (NCPR)
On this page
1. ภาพรวมสถานการณ์ (Scenario Overview)
- สถานการณ์สมมติ:ทารกแรกเกิดเพศชาย คลอดครบกำหนด (Term) 39 สัปดาห์ น้ำหนัก 3,200 กรัม คลอดโดย Normal Delivery ไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด ทารกมีอัตราการเต้นหัวใจ (HR) ประมาณ 80-90 ครั้ง/นาที หายใจไม่สม่ำเสมอ (irregular breathing) สีผิวซีดเล็กน้อย
- เป้าหมายในการช่วยชีวิต:
- ประเมินและแก้ไขปัญหาด้านการหายใจ (Breathing) ให้เหมาะสม
- เริ่ม Positive Pressure Ventilation (PPV) หาก HR < 100 bpm และการหายใจไม่เพียงพอ
- ปรับความเข้มข้นออกซิเจน (FiO₂) ตามอายุครรภ์และค่า SpO₂ เพื่อหลีกเลี่ยง Hyperoxia
- ติดตาม HR, SpO₂, และอุณหภูมิร่างกายอย่างใกล้ชิด
2. การประเมินและการจัดการเบื้องต้น (Initial Assessment and Management)
- Warmth (ความอบอุ่น)
- วางทารกบน Radiant Warmer เปิดระบบ Servo Control หากมี
- ติด Temperature Probe ที่หน้าท้องหรือสีข้างของทารก (ตำแหน่งที่เครื่องจะอ่านอุณหภูมิได้ดี) จากนั้นใช้แผ่นปิดทับให้แน่น
- หรือถ้ายังไม่มี Servo Control ให้คอยวัด Axillary Temperature เป็นระยะ โดยใช้อุณหภูมิเป้าหมาย 36.5-37.5°C
- Position, Clear Airway, Dry, Stimulate
- จัดท่า Sniffing Position (เงยหน้าทารกเล็กน้อยเพื่อเปิดทางเดินหายใจ)
- ดูดสิ่งคัดหลั่ง (Suction) หากมีมาก
- เช็ดตัวให้แห้ง (Dry) และกระตุ้นเบา ๆ (Tactile Stimulation) เพื่อกระตุ้นการหายใจ
- Assessment
- EKG Monitor: ติด 3-lead ที่หน้าอกทารกเพื่อวัด HR ได้อย่างแม่นยำ (ดูอัตราและจังหวะการเต้นของหัวใจ)
- Pulse Oximeter (Preductal): ติดเซนเซอร์ที่ ข้อมือขวา หรือ ฝ่ามือขวา (ตำแหน่ง Preductal) เพื่ออ่านค่า SpO₂ ที่สะท้อนการออกซิเจนในเลือดก่อนผ่าน ductus arteriosus
- ประเมินพบว่า HR ~ 80-90 bpm และทารกไม่หายใจสม่ำเสมอ → ต้องเริ่ม PPV
3. การช่วยหายใจด้วย Positive Pressure Ventilation (PPV)
3.1 การเตรียมอุปกรณ์
- Bag & Mask (Self-inflating bag หรือ T-piece resuscitator)
- หน้ากาก (Mask) ที่ขนาดเหมาะสมกับใบหน้าทารก
- แหล่งจ่ายออกซิเจน (O₂) และตัวปรับ FiO₂
3.2 ขั้นตอนสำคัญในการให้ PPV
- Position
- จัดทารกในท่า Sniffing Position เพื่อเปิดทางเดินหายใจ
- Seal
- จัดหน้ากากครอบจมูกและปากทารกให้แนบสนิท (ไม่มีรั่ว)
- Ventilation Rate
- ให้จังหวะบีบมือ 40-60 ครั้ง/นาที (ในกรณีที่ HR ยังมากกว่า 60 bpm และยังไม่ถึงขั้นต้องทำ Chest Compression)
- Pressure
- เริ่มแรงดันให้พอที่จะเห็นหน้าอกกระเพื่อม
- สำหรับทารกครบกำหนด (Term) มักใช้ PIP ~ 20-25 cmH₂O และ PEEP ~ 5 cmH₂O
- FiO₂
- หากเป็นทารกครรภ์ ≥ 35 สัปดาห์: เริ่มที่ 21% (Room air)
- หากทารกอายุน้อยกว่า 35 สัปดาห์: สามารถเริ่มที่ 21%-30% แล้วปรับตามค่า SpO₂ และภาวะของทารก
- ± Flow
- โดยปกติจะไม่ต้องตั้งค่าหากต้องตั้งค่าต้องใช้ Flow 10 LPM
3.3 การติดตามประเมินผล (Evaluation)
- Chest Rise: สังเกตหน้าอกว่ากระเพื่อมขึ้น-ลงอย่างสม่ำเสมอ
- Heart Rate: ดูค่าบน EKG Monitor เป็นหลัก หาก HR เริ่มเพิ่มขึ้นเกิน 100 bpm → แสดงว่า PPV ได้ผล
- SpO₂: ติดตามบน Pulse Oximeter (Preductal) โดยเทียบกับ Target Oxygen Saturation ตามเวลาหลังคลอด
4. ค่า Target SpO₂ และการปรับ FiO₂
Target Oxygen Saturation Levels
- 1 นาที: 60%-65%
- 2 นาที: 65%-70%
- 3 นาที: 70%-75%
- 4 นาที: 75%-80%
- 5 นาที: 80%-85%
- 10 นาที: 85%-95%
ปรับ FiO₂ ให้เหมาะสมไม่ให้เกิด Hyperoxia; หลีกเลี่ยง 100% O₂ ตลอดในทารกครบกำหนด (ยกเว้นกรณีวิกฤตที่ต้องการออกซิเจนสูง)
5. เมื่อใด ไม่ จำเป็นต้องใช้ MRSOPA
- ทารกตอบสนองดีต่อ PPV ที่จัดให้:
- HR เพิ่มจาก 80-90 bpm → > 100 bpm
- หน้าอกกระเพื่อมสม่ำเสมอ
- SpO₂ ปรับตัวดีขึ้นตามเป้าหมาย
- ไม่มีสัญญาณว่าทางเดินหายใจอุดตัน หรือ Mask leak
- MRSOPA จะใช้เมื่อ PPV ไม่ได้ผล (HR ไม่ขึ้น, Chest ไม่ขยับ, สงสัย ETT/Mask เลื่อนหลุดหรืออุดตัน)
6. การดำเนินการในสถานการณ์สอบ (Step-by-Step in OSCE)
- แจ้งทีมและเตรียมความพร้อม
- ประกาศว่าทารก HR ~ 80-90 bpm, หายใจไม่พอ → ต้องทำ PPV
- ให้ทีมติด EKG Monitor, Pulse Oximeter (ข้อมือ/ฝ่ามือขวา), และตั้ง Radiant Warmer พร้อม Servo Control
- Warm – Position – Clear Airway – Dry & Stimulate – Evaluate
- จัดท่า Sniffing Position, Suction ถ้าจำเป็น, เช็ดตัว, กระตุ้นเบา ๆ, ประเมิน HR, สีผิว, การหายใจ
- เริ่ม PPV
- อัตรา 40-60 ครั้ง/นาที, FiO₂ ตามอายุครรภ์
- ตรวจดู Chest Rise และประเมิน HR ที่ EKG Monitor ต่อเนื่อง
- ประเมินผล
- ถ้า HR เพิ่มขึ้นเกิน 100 bpm → แสดงว่า PPV ได้ผล → ติดตามต่อจนทารกฟื้นตัว
- หาก HR ยังต่ำหรือตกลง < 60 bpm → พิจารณาใช้ MRSOPA หรือ Chest Compression เพิ่มเติม
- ปรับ FiO₂ ตาม Target SpO₂
- เทียบ SpO₂ กับเวลาหลังคลอด (1, 2, 3, 5, 10 นาที)
- ระวังไม่ให้สูงหรือต่ำเกินไป
- รายงานสรุปและตอบคำถาม
- หากอาจารย์ถามว่า “ทำไมไม่ใช้ MRSOPA?” ให้ตอบว่า “เพราะ PPV ได้ผลดี หน้าอกกระเพื่อม HR ขึ้นแล้ว จึงไม่มีข้อบ่งชี้ว่าต้องแก้ไขขั้นตอนการช่วยหายใจเพิ่มเติม”
7. จุดเน้นที่อาจารย์มักถาม (Key Points)
- EKG Monitor
- ใช้ติดตาม HR อย่างแม่นยำกว่าการนับด้วยหูฟังเพียงอย่างเดียว
- Pulse Oximeter
- ติด Preductal (ข้อมือขวาหรือฝ่ามือขวา) เพื่ออ่าน SpO₂ ที่แท้จริงก่อนเลือดผสมผ่าน ductus arteriosus
- Temperature
- ใช้ Servo Control (Temperature Probe ติดบริเวณหน้าท้อง/สีข้าง) เพื่อคงอุณหภูมิที่เหมาะสม 36.5-37.5°C
- หรือวัด Axillary Temperature หากไม่มีระบบอัตโนมัติ
- FiO₂ ตามอายุครรภ์
- ≥ 35 สัปดาห์: เริ่มที่ 21%
- < 35 สัปดาห์: เริ่มที่ 21%-30% แล้วปรับตาม SpO₂
- Target SpO₂
- จำค่าตามระยะเวลาหลังคลอด (1, 2, 3, 5, 10 นาที) เพื่อปรับ FiO₂ ให้เหมาะสม
8. สรุป
- เมื่อ HR < 100 bpm และทารกหายใจไม่เพียงพอ → เริ่ม PPV ทันที
- ตรวจสอบการช่วยหายใจ ด้วยการดู Chest Rise และติดตาม HR บน EKG Monitor
- ติด Pulse Oximeter แบบ Preductal ที่ข้อมือ/ฝ่ามือขวา ปรับ FiO₂ ตามค่า SpO₂ เทียบกับ Target แต่ละนาที
- รักษา อุณหภูมิ ให้เหมาะสมผ่าน Radiant Warmer + Servo Control หรือวัด Axillary
- หาก PPV ได้ผล (HR > 100 bpm, หน้าอกกระเพื่อมดี) → ไม่จำเป็นต้องใช้ MRSOPA
- การให้ความอบอุ่น จัดท่าและช่วยหายใจอย่างถูกต้องคือหัวใจในการช่วยชีวิตทารกแรกเกิดในสถานการณ์ OSCE
Neonatal Resuscitation Scenario: OSCE-Based Article
1. Scenario Overview
A full-term male neonate, born at 39 weeks of gestation, weighing 3,200 grams, delivered via normal spontaneous vaginal delivery without complications. Post-delivery, the infant demonstrates a heart rate of 80–90 bpm, irregular breathing, and mildly pale skin color.
Goals of Resuscitation:
- Prompt assessment and support of breathing.
- Initiate Positive Pressure Ventilation (PPV) if HR < 100 bpm and respiration is inadequate.
- Adjust FiO₂ according to gestational age and SpO₂ to avoid hyperoxia.
- Monitor HR, SpO₂, and temperature closely and continuously.
2. Initial Assessment and Management
Warmth:
- Place the infant under a Radiant Warmer, preferably with Servo Control.
- Attach a Temperature Probe to the abdomen or flank and cover properly.
- If Servo Control is unavailable, regularly check axillary temperature (Target: 36.5–37.5°C).
Position – Clear Airway – Dry – Stimulate:
- Position the baby in the Sniffing Position (slight neck extension).
- Suction secretions if excessive.
- Dry thoroughly and provide gentle tactile stimulation to initiate breathing.
Monitoring:
- Attach 3-lead EKG Monitor to chest for accurate HR reading.
- Place a preductal pulse oximeter on the right wrist or palm.
- With findings of HR ~ 80–90 bpm and irregular respiration → Initiate PPV.
3. Positive Pressure Ventilation (PPV)
3.1 Equipment Preparation:
- Bag and Mask (Self-inflating or T-piece resuscitator).
- Appropriate-sized mask to seal nose and mouth.
- Oxygen source and adjustable FiO₂ delivery.
3.2 PPV Procedure:
- Position: Maintain sniffing position.
- Seal: Ensure mask seal without leaks.
- Ventilation Rate: 40–60 breaths/min.
- Pressure:
- PIP: 20–25 cmH₂O
- PEEP: 5 cmH₂O
- FiO₂:
- ≥35 weeks: Start with 21% (room air).
- <35 weeks: Start with 21–30%, titrate per SpO₂.
- Flow: Usually 10 LPM if adjustable.
3.3 Evaluation:
- Chest Rise: Should be visible and symmetrical.
- HR: Monitor via EKG — if HR increases >100 bpm → PPV is effective.
- SpO₂: Compare with target SpO₂ for the respective minute.
4. SpO₂ Targets & FiO₂ Adjustment
| Minute | Target SpO₂ |
| 1 min | 60–65% |
| 2 min | 65–70% |
| 3 min | 70–75% |
| 4 min | 75–80% |
| 5 min | 80–85% |
| 10 min | 85–95% |
Avoid 100% oxygen use in term infants unless critically necessary.
5. When MRSOPA is NOT Needed
No need for MRSOPA if:
- HR improves >100 bpm
- Effective chest rise is seen
- SpO₂ trending toward targets
- No suspicion of airway obstruction or mask leak
MRSOPA (Mask adjustment, Reposition, Suction, Open mouth, Pressure increase, Alternate airway) is used only if PPV is ineffective.
6. OSCE Step-by-Step Execution
- Announce: "HR ~80–90 bpm, irregular breathing → Initiating PPV."
- Assign tasks:
- EKG monitor
- Preductal pulse oximeter
- Radiant warmer setup
- Warmth → Position → Clear Airway → Dry & Stimulate → Evaluate
- Start PPV: 40–60 bpm, FiO₂ adjusted per gestational age.
- Reassess: HR rise and visible chest movement.
- If HR >100 bpm → Continue monitoring until stable.
- If HR <60 bpm → Consider MRSOPA or chest compressions.
- Adjust FiO₂ based on SpO₂ timeline.
- Be ready to explain: If asked why MRSOPA is not used, respond:“PPV is effective — HR has increased and chest rise is adequate — no need to troubleshoot the airway at this point.”
7. OSCE Key Points Frequently Asked
- EKG is superior to auscultation for HR monitoring.
- Pulse Oximeter should be preductal (right hand/wrist).
- Temperature control:
- Servo Control is preferred.
- Goal temp: 36.5–37.5°C
- FiO₂:
- ≥35 weeks: 21%
- <35 weeks: 21–30% then titrate
- Know and memorize the SpO₂ targets by time.
8. Summary Points
- Initiate PPV immediately if HR <100 bpm and respiration inadequate.
- Monitor: EKG, chest rise, SpO₂ (preductal), temperature.
- FiO₂: Titrate according to SpO₂ and gestational age.
- Maintain appropriate thermal regulation.
- If PPV is effective (HR↑, good chest rise), no MRSOPA needed.
- Correct initial steps (Warmth, Position, Airway, Stimulate) are the foundation of neonatal resuscitation success.
0