OSCE Pediatrics: PPV and Neonatal Cardiopulmonary Resuscitation (NCPR)

---

1. ภาพรวมสถานการณ์ (Scenario Overview)

• สถานการณ์สมมติ:ทารกแรกเกิดเพศชาย คลอดครบกำหนด (Term) 39 สัปดาห์ น้ำหนัก 3,200 กรัม คลอดโดย Normal Delivery ไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด ทารกมีอัตราการเต้นหัวใจ (HR) ประมาณ 80-90 ครั้ง/นาที หายใจไม่สม่ำเสมอ (irregular breathing) สีผิวซีดเล็กน้อย

• เป้าหมายในการช่วยชีวิต:

  1. ประเมินและแก้ไขปัญหาด้านการหายใจ (Breathing) ให้เหมาะสม

  2. เริ่ม Positive Pressure Ventilation (PPV) หาก HR < 100 bpm และการหายใจไม่เพียงพอ

  3. ปรับความเข้มข้นออกซิเจน (FiO₂) ตามอายุครรภ์และค่า SpO₂ เพื่อหลีกเลี่ยง Hyperoxia

  4. ติดตาม HR, SpO₂, และอุณหภูมิร่างกายอย่างใกล้ชิด

     
     

---

2. การประเมินและการจัดการเบื้องต้น (Initial Assessment and Management)

1. Warmth (ความอบอุ่น)

   • วางทารกบน Radiant Warmer เปิดระบบ Servo Control หากมี

   • ติด Temperature Probe ที่หน้าท้องหรือสีข้างของทารก (ตำแหน่งที่เครื่องจะอ่านอุณหภูมิได้ดี) จากนั้นใช้แผ่นปิดทับให้แน่น

   • หรือถ้ายังไม่มี Servo Control ให้คอยวัด Axillary Temperature เป็นระยะ โดยใช้อุณหภูมิเป้าหมาย 36.5-37.5°C

2. Position, Clear Airway, Dry, Stimulate

   • จัดท่า Sniffing Position (เงยหน้าทารกเล็กน้อยเพื่อเปิดทางเดินหายใจ)

   • ดูดสิ่งคัดหลั่ง (Suction) หากมีมาก

   • เช็ดตัวให้แห้ง (Dry) และกระตุ้นเบา ๆ (Tactile Stimulation) เพื่อกระตุ้นการหายใจ

3. Assessment

   • EKG Monitor: ติด 3-lead ที่หน้าอกทารกเพื่อวัด HR ได้อย่างแม่นยำ (ดูอัตราและจังหวะการเต้นของหัวใจ)

   • Pulse Oximeter (Preductal): ติดเซนเซอร์ที่ ข้อมือขวา หรือ ฝ่ามือขวา (ตำแหน่ง Preductal) เพื่ออ่านค่า SpO₂ ที่สะท้อนการออกซิเจนในเลือดก่อนผ่าน ductus arteriosus

   • ประเมินพบว่า HR ~ 80-90 bpm และทารกไม่หายใจสม่ำเสมอ → ต้องเริ่ม PPV

---

3. การช่วยหายใจด้วย Positive Pressure Ventilation (PPV)

3.1 การเตรียมอุปกรณ์

• Bag & Mask (Self-inflating bag หรือ T-piece resuscitator)

• หน้ากาก (Mask) ที่ขนาดเหมาะสมกับใบหน้าทารก

• แหล่งจ่ายออกซิเจน (O₂) และตัวปรับ FiO₂
  

3.2 ขั้นตอนสำคัญในการให้ PPV

1. Position

   • จัดทารกในท่า Sniffing Position เพื่อเปิดทางเดินหายใจ

2. Seal

   • จัดหน้ากากครอบจมูกและปากทารกให้แนบสนิท (ไม่มีรั่ว)

3. Ventilation Rate

   • ให้จังหวะบีบมือ 40-60 ครั้ง/นาที (ในกรณีที่ HR ยังมากกว่า 60 bpm และยังไม่ถึงขั้นต้องทำ Chest Compression)

4. Pressure

   • เริ่มแรงดันให้พอที่จะเห็นหน้าอกกระเพื่อม

   • สำหรับทารกครบกำหนด (Term) มักใช้ PIP ~ 20-25 cmH₂O และ PEEP ~ 5 cmH₂O

5. FiO₂

   • หากเป็นทารกครรภ์ ≥ 35 สัปดาห์: เริ่มที่ 21% (Room air)

   • หากทารกอายุน้อยกว่า 35 สัปดาห์: สามารถเริ่มที่ 21%-30% แล้วปรับตามค่า SpO₂ และภาวะของทารก

6. ± Flow

   • โดยปกติจะไม่ต้องตั้งค่าหากต้องตั้งค่าต้องใช้ Flow 10 LPM
     

3.3 การติดตามประเมินผล (Evaluation)

• Chest Rise: สังเกตหน้าอกว่ากระเพื่อมขึ้น-ลงอย่างสม่ำเสมอ

• Heart Rate: ดูค่าบน EKG Monitor เป็นหลัก หาก HR เริ่มเพิ่มขึ้นเกิน 100 bpm → แสดงว่า PPV ได้ผล

• SpO₂: ติดตามบน Pulse Oximeter (Preductal) โดยเทียบกับ Target Oxygen Saturation ตามเวลาหลังคลอด

  
  

---

4. ค่า Target SpO₂ และการปรับ FiO₂

Target Oxygen Saturation Levels

• 1 นาที: 60%-65%

• 2 นาที: 65%-70%

• 3 นาที: 70%-75%

• 4 นาที: 75%-80%

• 5 นาที: 80%-85%

• 10 นาที: 85%-95%

ปรับ FiO₂ ให้เหมาะสมไม่ให้เกิด Hyperoxia; หลีกเลี่ยง 100% O₂ ตลอดในทารกครบกำหนด (ยกเว้นกรณีวิกฤตที่ต้องการออกซิเจนสูง)

---

5. เมื่อใด ไม่ จำเป็นต้องใช้ MRSOPA

• ทารกตอบสนองดีต่อ PPV ที่จัดให้:

  • HR เพิ่มจาก 80-90 bpm → > 100 bpm

  • หน้าอกกระเพื่อมสม่ำเสมอ

  • SpO₂ ปรับตัวดีขึ้นตามเป้าหมาย

• ไม่มีสัญญาณว่าทางเดินหายใจอุดตัน หรือ Mask leak

• MRSOPA จะใช้เมื่อ PPV ไม่ได้ผล (HR ไม่ขึ้น, Chest ไม่ขยับ, สงสัย ETT/Mask เลื่อนหลุดหรืออุดตัน)

---

6. การดำเนินการในสถานการณ์สอบ (Step-by-Step in OSCE)

1. แจ้งทีมและเตรียมความพร้อม

   • ประกาศว่าทารก HR ~ 80-90 bpm, หายใจไม่พอ → ต้องทำ PPV

   • ให้ทีมติด EKG Monitor, Pulse Oximeter (ข้อมือ/ฝ่ามือขวา), และตั้ง Radiant Warmer พร้อม Servo Control

2. Warm – Position – Clear Airway – Dry & Stimulate – Evaluate

   • จัดท่า Sniffing Position, Suction ถ้าจำเป็น, เช็ดตัว, กระตุ้นเบา ๆ, ประเมิน HR, สีผิว, การหายใจ

3. เริ่ม PPV

   • อัตรา 40-60 ครั้ง/นาที, FiO₂ ตามอายุครรภ์

   • ตรวจดู Chest Rise และประเมิน HR ที่ EKG Monitor ต่อเนื่อง

4. ประเมินผล

   • ถ้า HR เพิ่มขึ้นเกิน 100 bpm → แสดงว่า PPV ได้ผล → ติดตามต่อจนทารกฟื้นตัว

   • หาก HR ยังต่ำหรือตกลง < 60 bpm → พิจารณาใช้ MRSOPA หรือ Chest Compression เพิ่มเติม

5. ปรับ FiO₂ ตาม Target SpO₂

   • เทียบ SpO₂ กับเวลาหลังคลอด (1, 2, 3, 5, 10 นาที)

   • ระวังไม่ให้สูงหรือต่ำเกินไป

6. รายงานสรุปและตอบคำถาม

   • หากอาจารย์ถามว่า “ทำไมไม่ใช้ MRSOPA?” ให้ตอบว่า “เพราะ PPV ได้ผลดี หน้าอกกระเพื่อม HR ขึ้นแล้ว จึงไม่มีข้อบ่งชี้ว่าต้องแก้ไขขั้นตอนการช่วยหายใจเพิ่มเติม”

---

7. จุดเน้นที่อาจารย์มักถาม (Key Points)

1. EKG Monitor

   • ใช้ติดตาม HR อย่างแม่นยำกว่าการนับด้วยหูฟังเพียงอย่างเดียว

2. Pulse Oximeter

   • ติด Preductal (ข้อมือขวาหรือฝ่ามือขวา) เพื่ออ่าน SpO₂ ที่แท้จริงก่อนเลือดผสมผ่าน ductus arteriosus

3. Temperature

   • ใช้ Servo Control (Temperature Probe ติดบริเวณหน้าท้อง/สีข้าง) เพื่อคงอุณหภูมิที่เหมาะสม 36.5-37.5°C

   • หรือวัด Axillary Temperature หากไม่มีระบบอัตโนมัติ

4. FiO₂ ตามอายุครรภ์

   • ≥ 35 สัปดาห์: เริ่มที่ 21%

   • < 35 สัปดาห์: เริ่มที่ 21%-30% แล้วปรับตาม SpO₂

5. Target SpO₂

   • จำค่าตามระยะเวลาหลังคลอด (1, 2, 3, 5, 10 นาที) เพื่อปรับ FiO₂ ให้เหมาะสม

     
     

---

8. สรุป

• เมื่อ HR < 100 bpm และทารกหายใจไม่เพียงพอ → เริ่ม PPV ทันที

• ตรวจสอบการช่วยหายใจ ด้วยการดู Chest Rise และติดตาม HR บน EKG Monitor

• ติด Pulse Oximeter แบบ Preductal ที่ข้อมือ/ฝ่ามือขวา ปรับ FiO₂ ตามค่า SpO₂ เทียบกับ Target แต่ละนาที

• รักษา อุณหภูมิ ให้เหมาะสมผ่าน Radiant Warmer + Servo Control หรือวัด Axillary

• หาก PPV ได้ผล (HR > 100 bpm, หน้าอกกระเพื่อมดี) → ไม่จำเป็นต้องใช้ MRSOPA

• การให้ความอบอุ่น จัดท่าและช่วยหายใจอย่างถูกต้องคือหัวใจในการช่วยชีวิตทารกแรกเกิดในสถานการณ์ OSCE

  
  

---

Neonatal Resuscitation Scenario: OSCE-Based Article

1. Scenario Overview

A full-term male neonate, born at 39 weeks of gestation, weighing 3,200 grams, delivered via normal spontaneous vaginal delivery without complications. Post-delivery, the infant demonstrates a heart rate of 80–90 bpm, irregular breathing, and mildly pale skin color.

Goals of Resuscitation:

• Prompt assessment and support of breathing.

• Initiate Positive Pressure Ventilation (PPV) if HR < 100 bpm and respiration is inadequate.

• Adjust FiO₂ according to gestational age and SpO₂ to avoid hyperoxia.

• Monitor HR, SpO₂, and temperature closely and continuously.
  

---

2. Initial Assessment and Management

Warmth:

• Place the infant under a Radiant Warmer, preferably with Servo Control.

• Attach a Temperature Probe to the abdomen or flank and cover properly.

• If Servo Control is unavailable, regularly check axillary temperature (Target: 36.5–37.5°C).

Position – Clear Airway – Dry – Stimulate:

• Position the baby in the Sniffing Position (slight neck extension).

• Suction secretions if excessive.

• Dry thoroughly and provide gentle tactile stimulation to initiate breathing.

Monitoring:

• Attach 3-lead EKG Monitor to chest for accurate HR reading.

• Place a preductal pulse oximeter on the right wrist or palm.

• With findings of HR ~ 80–90 bpm and irregular respiration → Initiate PPV.
  

---

3. Positive Pressure Ventilation (PPV)

3.1 Equipment Preparation:

• Bag and Mask (Self-inflating or T-piece resuscitator).

• Appropriate-sized mask to seal nose and mouth.

• Oxygen source and adjustable FiO₂ delivery.
  

3.2 PPV Procedure:

• Position: Maintain sniffing position.

• Seal: Ensure mask seal without leaks.

• Ventilation Rate: 40–60 breaths/min.

• Pressure:

  • PIP: 20–25 cmH₂O

  • PEEP: 5 cmH₂O

• FiO₂:

  • ≥35 weeks: Start with 21% (room air).

  • <35 weeks: Start with 21–30%, titrate per SpO₂.

• Flow: Usually 10 LPM if adjustable.
  

3.3 Evaluation:

• Chest Rise: Should be visible and symmetrical.

• HR: Monitor via EKG — if HR increases >100 bpm → PPV is effective.

• SpO₂: Compare with target SpO₂ for the respective minute.

  
  

---

4. SpO₂ Targets & FiO₂ Adjustment

Minute	Target SpO₂
1 min	60–65%
2 min	65–70%
3 min	70–75%
4 min	75–80%
5 min	80–85%
10 min	85–95%

Avoid 100% oxygen use in term infants unless critically necessary.

---

5. When MRSOPA is NOT Needed

No need for MRSOPA if:

• HR improves >100 bpm

• Effective chest rise is seen

• SpO₂ trending toward targets

• No suspicion of airway obstruction or mask leak

MRSOPA (Mask adjustment, Reposition, Suction, Open mouth, Pressure increase, Alternate airway) is used only if PPV is ineffective.

---

6. OSCE Step-by-Step Execution

• Announce: "HR ~80–90 bpm, irregular breathing → Initiating PPV."

• Assign tasks:

  • EKG monitor

  • Preductal pulse oximeter

  • Radiant warmer setup

• Warmth → Position → Clear Airway → Dry & Stimulate → Evaluate

• Start PPV: 40–60 bpm, FiO₂ adjusted per gestational age.

• Reassess: HR rise and visible chest movement.

• If HR >100 bpm → Continue monitoring until stable.

• If HR <60 bpm → Consider MRSOPA or chest compressions.

• Adjust FiO₂ based on SpO₂ timeline.

• Be ready to explain: If asked why MRSOPA is not used, respond:

  “PPV is effective — HR has increased and chest rise is adequate — no need to troubleshoot the airway at this point.”

  
  

---

7. OSCE Key Points Frequently Asked

• EKG is superior to auscultation for HR monitoring.

• Pulse Oximeter should be preductal (right hand/wrist).

• Temperature control:

  • Servo Control is preferred.

  • Goal temp: 36.5–37.5°C

• FiO₂:

  • ≥35 weeks: 21%

  • <35 weeks: 21–30% then titrate

• Know and memorize the SpO₂ targets by time.

---

8. Summary Points

• Initiate PPV immediately if HR <100 bpm and respiration inadequate.

• Monitor: EKG, chest rise, SpO₂ (preductal), temperature.

• FiO₂: Titrate according to SpO₂ and gestational age.

• Maintain appropriate thermal regulation.

• If PPV is effective (HR↑, good chest rise), no MRSOPA needed.

• Correct initial steps (Warmth, Position, Airway, Stimulate) are the foundation of neonatal resuscitation success.