OSCE Orthopedics: Guide for Frozen Shoulder (Adhesive Capsulitis)

บทนำ

ภาวะหัวไหล่ติด หรือ Frozen Shoulder เป็นภาวะที่ข้อไหล่มีอาการแข็งและปวด ทำให้เคลื่อนไหวไหล่ได้ยากหรือไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ตามปกติ อาการนี้มักจะมีการพัฒนาเป็น 3 ระยะ คือ ระยะที่มีอาการปวดและเริ่มติดแข็ง (Freezing Stage), ระยะที่มีอาการติดแข็ง (Frozen Stage) และระยะที่เริ่มเคลื่อนไหวได้มากขึ้น (Thawing Stage)

วัตถุประสงค์ของการออกกำลังกาย: การทำกายภาพบำบัดมีส่วนช่วยเพิ่มองศาในการเคลื่อนไหวของข้อไหล่ ลดอาการปวด และฟื้นฟูการใช้งานของข้อไหล่ให้กลับมาเป็นปกติ การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอจึงเป็นสิ่งสำคัญในการฟื้นตัวของข้อไหล่

Introduction

Frozen shoulder, or adhesive capsulitis, is a condition where the shoulder joint experiences progressive stiffness and pain, leading to significant limitations in movement. The patient cannot lift, abduct, or rotate the shoulder without pain. This condition typically progresses through three stages: freezing (pain and gradual stiffness), frozen (severe stiffness, less pain), and thawing (gradual recovery of movement).

Purpose of Exercises: Physical therapy exercises help improve shoulder mobility, reduce pain, and gradually restore normal shoulder function. Regular exercise is crucial for recovering the shoulder range of motion and minimizing discomfort.

---

โครงสร้างการสอบ OSCE สำหรับภาวะหัวไหล่ติด

1. การแนะนำตัวและการสื่อสารกับผู้ป่วย (Patient Introduction & Communication)

• เริ่มต้นด้วยการแนะนำตัวเองและขออนุญาตผู้ป่วยก่อนทำการตรวจ
• อธิบายวัตถุประสงค์ของการตรวจ ซึ่งคือการประเมินการเคลื่อนไหวของข้อไหล่และเตรียมแผนการกายภาพบำบัดที่เหมาะสม

2. การซักประวัติ (History Taking)

• ระยะเวลาที่มีอาการ: ถามผู้ป่วยว่าอาการหัวไหล่ติดนี้เริ่มต้นมานานแค่ไหนแล้ว
• ลักษณะของอาการปวด: ถามเกี่ยวกับลักษณะของอาการปวด เช่น ปวดลึกๆ บริเวณข้อไหล่ ปวดมากขึ้นในช่วงกลางคืนหรือเมื่อเคลื่อนไหว
• ผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวัน: ถามถึงความยากลำบากในการทำกิจวัตรประจำวันที่ใช้การเคลื่อนไหวไหล่ เช่น การแต่งตัว การยกของ หรือการเอื้อมหยิบของ
• ประวัติการรักษาโรคประจำตัว: ตรวจสอบว่าผู้ป่วยมีภาวะโรคเบาหวานหรือโรคไทรอยด์ ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของภาวะไหล่ติดหรือไม่

3. การตรวจร่างกาย (Physical Examination)

• การสังเกต (Inspection): ดูความไม่สมดุลของกล้ามเนื้อบริเวณไหล่ทั้งสองข้างและลักษณะการยกแขนหรือหลีกเลี่ยงการเคลื่อนไหวเนื่องจากอาการปวด
• การตรวจการเคลื่อนไหว (Range of Motion - ROM):
  • การเคลื่อนไหวด้วยตัวเอง (Active Range of Motion - AROM): ให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวข้อไหล่ในทิศทางต่างๆ (เช่น งอข้อไหล่ การกางแขนออกด้านข้าง การหมุนภายนอก และการหมุนภายใน)
  • การเคลื่อนไหวด้วยการช่วย (Passive Range of Motion - PROM): ให้ผู้ตรวจขยับข้อไหล่ของผู้ป่วยเองเพื่อทดสอบ หากพบว่ามีการจำกัดการเคลื่อนไหวเท่า ๆ กันทั้ง AROM และ PROM โดยเฉพาะการหมุนภายนอก อาจเป็นอาการของภาวะไหล่ติด
• การทดสอบพิเศษ (Special Tests):
  • Empty Can Test: ใช้ตรวจสอบความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ Supraspinatus ใน Rotator Cuff โดยให้ผู้ป่วยยกแขนขึ้นด้านข้างในมุมประมาณ 90 องศา และหมุนแขนลงในลักษณะคล้ายการเทกระป๋องเปล่า จากนั้นให้ผู้ตรวจออกแรงกดแขน หากผู้ป่วยรู้สึกปวดหรือต้านแรงไม่ได้ อาจเป็นสัญญาณบ่งบอกถึงความผิดปกติของ Supraspinatus
  • Lift Off Test: ใช้ประเมินกล้ามเนื้อ Subscapularis โดยให้ผู้ป่วยวางมือไว้ที่ด้านหลัง และพยายามยกมือออกจากหลัง หากไม่สามารถทำได้ หรือรู้สึกปวด อาจเป็นสัญญาณของการบาดเจ็บหรือการอ่อนแรงของ Subscapularis
  • External Rotation Against Resistance: ให้ผู้ป่วยงอข้อศอก 90 องศา และให้ผู้ตรวจออกแรงต้านการหมุนภายนอกของข้อไหล่ หากผู้ป่วยไม่สามารถต้านแรงได้ อาจเป็นสัญญาณของการอ่อนแรงหรือการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อ Rotator Cuff
  • Anterior Apprehension Test: ใช้ตรวจหาภาวะข้อไหล่หลุด โดยให้ผู้ป่วยนอนหงาย งอข้อศอก 90 องศา จากนั้นหมุนข้อไหล่ออกด้านนอก หากผู้ป่วยรู้สึกไม่มั่นคง อาจเป็นสัญญาณบ่งชี้ภาวะข้อไหล่หลุดด้านหน้า

---

หมายเหตุสำคัญสำหรับการสอบ OSCE กรณี Frozen Shoulder (หัวไหล่ติด)

ข้อควรระวังในการตรวจร่างกาย:

• ภาวะหัวไหล่ติด (Frozen Shoulder) นั้นจะมีการจำกัดการเคลื่อนไหวที่ชัดเจนในทุกทิศทาง ไม่ว่าจะเป็นการเคลื่อนไหวโดยผู้ป่วยเอง (Active Range of Motion - AROM) หรือการช่วยเคลื่อนไหวโดยผู้ตรวจ (Passive Range of Motion - PROM) ซึ่งทำให้ไหล่ไม่สามารถขยับได้อย่างปกติในทุกทิศทาง
• การตรวจพิเศษ (Special Tests) เช่น Empty Can Test, Lift Off Test, และ Anterior Apprehension Test มักจะให้ผลเป็นบวก (Positive) ซึ่งทำให้ผู้ตรวจอาจวินิจฉัยผิดว่าเป็นโรคอื่น ๆ เช่น Rotator Cuff Tear หรือ Shoulder Instability เนื่องจากมีลักษณะการตอบสนองคล้ายกัน
• การที่การทดสอบทั้งหมดให้ผลบวกนี้เป็นข้อหลอก (Trap) ที่ถูกตั้งขึ้นในกรณี OSCE เพื่อให้ผู้ตรวจรู้ว่าควรเน้นการวินิจฉัยจากการจำกัดการเคลื่อนไหวของข้อไหล่โดยรวม แทนที่จะพึ่งพาผลการทดสอบพิเศษแต่เพียงอย่างเดียว

ข้อสรุป:

• ในกรณีของภาวะหัวไหล่ติด การจำกัดการเคลื่อนไหวที่เท่าเทียมกันทั้งแบบ Active และ Passive ควรเป็นลักษณะหลักที่ใช้ในการวินิจฉัยโรค ไม่ใช่ผลการตรวจพิเศษที่มักจะให้ผลบวกทั้งหมดเนื่องจากข้อไหล่ติดไม่สามารถขยับได้ตั้งแต่ต้น
• ผู้ตรวจควรพิจารณาภาวะหัวไหล่ติดเป็นอันดับแรกเมื่อพบข้อจำกัดในการเคลื่อนไหวทุกทิศทาง และหลีกเลี่ยงการตีความผลตรวจพิเศษที่ "บวก" ทั้งหมดซึ่งอาจทำให้เข้าใจผิดและวินิจฉัยเป็นภาวะอื่น

---

OSCE Structured Exam for Frozen Shoulder

1. Patient Introduction & Communication

• Begin by introducing yourself and obtaining consent for the examination.
• Explain the purpose of the exam, which is to assess shoulder movement and determine appropriate rehabilitation exercises.

2. History Taking

• Duration of Symptoms: Ask how long the patient has experienced shoulder stiffness and pain.
• Nature of Pain: Inquire about the pain's characteristics (e.g., deep ache, worsens at night).
• Impact on Daily Activities: Discuss how the condition affects the patient's daily activities (e.g., dressing, reaching overhead).
• Medical History: Check for associated conditions, such as diabetes or thyroid disorders, which are common risk factors.

3. Physical Examination

• Inspection: Observe for asymmetry, muscle wasting, or protective posture indicating pain.
• Range of Motion:
  • Active Range of Motion (AROM): Ask the patient to move their shoulder through different motions (flexion, abduction, external rotation, and internal rotation).
  • Passive Range of Motion (PROM): Gently move the shoulder yourself in the same direction. A key feature of frozen shoulder is similar limitations in both active and passive movements.
• Special Tests:
  • Empty Can Test: This assesses the supraspinatus muscle in the rotator cuff. Have the patient hold their arm in front, slightly angled, with the thumb down. Apply downward pressure. Pain or weakness may suggest rotator cuff involvement but can be challenging due to limited mobility.
  • Lift-Off Test: Evaluates the subscapularis muscle. Ask the patient to place their hand behind their back and lift it away from the back. Difficulty indicates subscapularis involvement.
  • Anterior Apprehension Test: Tests for instability but is often limited by pain and stiffness in frozen shoulder cases.

---

ท่ากายภาพบำบัดสำหรับภาวะหัวไหล่ติด

แนะนำให้ผู้ป่วยทำกายภาพบำบัดวันละสองครั้ง (เช้าและเย็น) ท่าละ 5-10 ครั้ง โดยให้ค้างท่าแต่ละท่า 10-15 วินาที หากรู้สึกปวดหรือไม่สบายแนะนำให้หยุดและพัก

1. ท่าไต่กำแพงด้านหน้า (Front Wall Climb)
   • ท่าเตรียม: ยืนหันหน้าเข้าหากำแพง แขนยืดตรง วางมือบนกำแพงในระดับหน้าอก
   • ท่าปฏิบัติ: ใช้นิ้วมือ “เดิน” ไต่กำแพงขึ้นไปสูงที่สุดเท่าที่จะทำได้จนรู้สึกตึงบริเวณไหล่ ค้างไว้ 10-15 วินาที แล้วค่อยๆ ไต่กลับลงมา
   • ทำซ้ำ: 5-10 ครั้ง
2. ท่าไต่กำแพงด้านข้าง (Side Wall Climb)
   • ท่าเตรียม: ยืนหันด้านข้างของข้อไหล่ที่มีอาการเข้าหากำแพง แขนเหยียดตรง วางมือบนกำแพงในระดับไหล่
   • ท่าปฏิบัติ: ใช้นิ้วมือไต่กำแพงขึ้นไปด้านข้างจนรู้สึกตึงบริเวณไหล่ ค้างไว้ 10-15 วินาที แล้วไต่กลับลงมา
   • ทำซ้ำ: 5-10 ครั้ง
3. ท่ายืดไหล่ด้านหลัง (Overhead Reach/Shoulder Extension Stretch)
   • ท่าเตรียม: ยืนตัวตรงและประสานมือไว้ที่ด้านหลัง
   • ท่าปฏิบัติ: ค่อย ๆ ยกมือขึ้นด้านหลังจนรู้สึกตึงบริเวณด้านหน้าไหล่ ค้างไว้ 10-15 วินาที
   • ทำซ้ำ: 5-10 ครั้ง
4. ท่าเอื้อมมือไขว้ตัว (Cross-Body Reach)
   • ท่าเตรียม: ใช้แขนข้างที่ไม่ปวดจับข้อศอกของแขนข้างที่มีอาการ
   • ท่าปฏิบัติ: ค่อย ๆ ดึงแขนข้างที่มีอาการให้ข้ามหน้าอกจนรู้สึกตึงบริเวณไหล่ ค้างไว้ 10-15 วินาที
   • ทำซ้ำ: 5-10 ครั้ง

ข้อควรระวัง

หากการออกกำลังกายทำให้เกิดอาการปวดหรือไม่สบาย ให้หยุดและพัก หากอาการไม่ดีขึ้นควรปรึกษานักกายภาพบำบัดหรือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

---

Physical Therapy Exercises for Frozen Shoulder

These exercises should be performed twice daily (morning and evening), 5-10 repetitions per exercise, holding each stretch for 10-15 seconds. If pain is severe, advise patients to pause and resume only when discomfort decreases.

1. Wall Climb (Front Wall Stretch)
   • Preparation: Stand facing a wall with arms straight and hands placed on the wall at chest level.
   • Execution: "Walk" your fingers up the wall as high as comfortable until you feel a stretch in the shoulder. Hold for 10-15 seconds, then slowly return to the starting position.
   • Repetitions: Repeat 5-10 times.
2. Side Wall Climb (Side Wall Stretch)
   • Preparation: Stand with the affected shoulder next to the wall, arm straight and hand placed on the wall at shoulder level.
   • Execution: Slowly "walk" your fingers up the wall sideways as high as possible. Hold the stretch for 10-15 seconds.
   • Repetitions: Repeat 5-10 times.
3. Overhead Reach (Shoulder Extension Stretch)
   • Preparation: Stand with both hands clasped behind your back.
   • Execution: Gently lift your hands upwards, pulling the shoulders back and feeling a stretch in the front of the shoulder. Hold for 10-15 seconds.
   • Repetitions: Repeat 5-10 times.
4. Cross-Body Reach (Reach Across Stretch)
   • Preparation: Use the unaffected arm to gently hold the elbow of the affected arm.
   • Execution: Pull the affected arm across the chest until a gentle stretch is felt in the shoulder. Hold for 10-15 seconds.
   • Repetitions: Repeat 5-10 times.

Safety Note

If any exercise causes increased pain or discomfort, advise the patient to stop and allow the shoulder to rest. Consult a physical therapist or healthcare provider if pain persists.

---

สรุปแผนการรักษา

1. การทำกายภาพบำบัด (Physical Therapy): ควรทำการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอเพื่อเพิ่มการเคลื่อนไหวและลดความฝืดของข้อไหล่
2. การใช้ยา (Medication): ใช้ยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs เพื่อลดอาการปวด และในบางกรณีอาจใช้การฉีดยาสเตียรอยด์เพื่อลดการอักเสบ
3. การให้ความรู้ผู้ป่วย (Patient Education): อธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่าภาวะไหล่ติดอาจใช้เวลานานถึง 1-2 ปีในการฟื้นตัว และเน้นความสำคัญของการออกกำลังกายอย่างต่อเนื่องเพื่อเพิ่มความยืดหยุ่นและลดอาการปวด

---

Treatment Plan Summary

1. Physical Therapy: Regularly perform the prescribed exercises to maintain and improve shoulder flexibility.
2. Pain Management: NSAIDs may be recommended for pain relief. In some cases, corticosteroid injections can help reduce inflammation.
3. Patient Education: Inform the patient that frozen shoulder recovery can take 1-2 years and emphasize the importance of consistent exercises.