OSCE Guide to Normal Labor: A Comprehensive Step-by-Step Approach
Introduction
Normal labor involves the physiological process by which the fetus, placenta, and membranes are expelled through the birth canal. In an OSCE scenario, you will be required to demonstrate clinical competence, effective communication, sterile technique, and maternal-fetal safety practices. Below is a consolidated step-by-step guide, from initial assessment to post-delivery care.
1. Patient Identification & Initial Assessment
Introduction and Consent
Introduce yourself to the patient (e.g., “Hello, I’m Dr. ___, and I’ll be assisting with your delivery today.”).
Explain the procedure and obtain informed consent.
Ensure privacy and maintain dignity throughout the examination and delivery.
Confirm Patient Identity
Use two identifiers (e.g., full name and date of birth, or name and hospital number).
Position the Patient
Assist the patient into the Lithotomy Position for adequate perineal exposure.
Ensure comfort and proper draping to maintain privacy.
Assess Labor Stage
Verify that the patient is in the Second Stage of Labor (i.e., full cervical dilation at 10 cm).
Perform Vaginal Examination (VE)
Wear sterile gloves and perform a gentle VE:
Cervical Dilation: Confirm it is fully dilated (10 cm).
Effacement: 100% (completely thinned cervix).
Membrane Status: Membranes are ruptured.
Fetal Station: +2 station (fetal head engaged and descending).
2. Maternal & Fetal Monitoring
Maternal Vital Signs
Attach a monitor to record BP, HR, RR, and Temperature.
Monitor these regularly to identify hypertension, hypotension, or fever promptly.
Uterine Contractions (UC)
Manually palpate the abdomen to assess frequency, duration, and intensity of contractions.
Use Electronic Fetal Monitoring (EFM) if available to track both contractions and fetal heart rate.
Fetal Well-Being
Apply continuous Fetal Heart Rate (FHR) monitoring to detect any signs of fetal distress.
Normal range for FHR: 110–160 bpm.
3. Preparing for Delivery
Hand Hygiene and Personal Protective Equipment (PPE)
Perform hand hygiene thoroughly.
Wear a sterile gown, gloves, mask, and eye protection as appropriate.
Sterile Field
Clean the perineum from inside to outside with an antiseptic solution.
Drape both legs and the abdomen to maintain sterility.
Place sterile towels or sheets around the perineal area.
Emptying bladder
Intermittent foley catheter
4. Guiding the Mother on Effective Pushing
Positioning and Coaching
Confirm that the mother is comfortable with legs supported in stirrups or by assistants.
Instruct her on the timing of pushes:
“When you feel a strong contraction (ท้องแข็ง), take a deep breath, hold it, and push down.”
Encourage long, sustained pushes (about 6–8 seconds) with each contraction.
Provide emotional support and reassurance throughout.
Breathing Techniques
In between pushes, remind her to breathe normally and relax.
This conserves energy and helps maintain oxygenation.
5. Crowning and Perineal Management
Recognizing Crowning
Crowning occurs when the fetal head is visible at the vulva and no longer recedes between contractions.
Administer Local Anesthesia (if required)
Use 1% Xylocaine without adrenaline.
Always aspirate before injecting to avoid intravascular injection.
Prevent Severe Perineal Tears
Guard the perineum with two fingers.
Place a sterile gauze over the perineum (common practice called “Saving the Perineum”).
Apply gentle counter-pressure to control the speed of fetal head delivery.
Modified Ritgen Maneuver
Support the perineum with one hand (gauze in place).
Guide the fetal head gently to control extension and reduce perineal trauma.
Episiotomy (If Needed)
Make a mediolateral incision (45–60° from midline) when the perineum is stretched but before uncontrolled tearing.
This incision can provide additional space for delivery if necessary.
6. Delivery of the Baby
Delivery of the Head
Once the head is delivered, instruct the mother to STOP pushing momentarily.
Check for a nuchal cord (loop of umbilical cord around the neck). If present, gently slip it over the baby’s head or clamp and cut if too tight.
Suction Neonate’s Airway
Use a bulb syringe: Suction the mouth first, then the nose.
Clean the neonatal eyes with normal saline using separate swabs for each eye to reduce infection risk.
Delivery of the Shoulders
Anterior Shoulder: Apply gentle downward traction to deliver the anterior shoulder.
Posterior Shoulder: Follow with upward traction.
Administer Oxytocin 10U IM upon delivery of the anterior shoulder (Active Management of Third Stage of Labor).
Complete Delivery
Support the trunk, hips, and legs as the rest of the baby is expelled.
Maintain a firm yet gentle grip on the newborn to prevent falls or injury.
7. Immediate Neonatal Care
Initial Stabilization
Hold the baby securely and place the baby on the mother’s chest for skin-to-skin contact.
Position the baby’s head to the side to clear any remaining secretions.
Delayed Cord Clamping
Wait 30–60 seconds (or per institutional protocol) for optimal placental transfusion.
Clamp in two places and cut between them:
First clamp: ~2 finger-widths from the baby’s abdomen.
Second clamp: ~5–10 cm from the first clamp.
Cut the cord with sterile scissors and clean the stump again.
Handover to Pediatric Team
If available, transfer the neonate to a pediatrician or neonatal nurse for APGAR scoring and further assessment.
Continue skin-to-skin if both mother and baby are stable.
8. Stage 3: Placental Delivery
Signs of Placental Separation
Uterine Sign: The uterus becomes firm and globular, may rise slightly in the abdomen.
Vulvar Sign: A small gush of blood may appear.
Cord Sign: The umbilical cord lengthens as the placenta descends.
Modified Crede’s Maneuver
Support the uterus with one hand and apply gently downward pressure toward the mother’s sacrum.
Avoid excessive force to prevent uterine inversion.
Brant-Andrews Maneuver
Stabilize the lower uterine segment with one hand.
Gently pull on the cord only when the uterus is well contracted and you are certain of placental separation.
Avoid uncontrolled traction to reduce the risk of cord avulsion or uterine inversion.
Collecting the Placenta
Once expelled, place the placenta in a sterile container for examination.
9. Examination of the Placenta
Maternal Surface (Dirty Duncan)
Check completeness of the lobes (cotyledons). Any missing portion may indicate retained placental fragments.
Fetal Surface (Shiny Schultz)
Inspect the chorionic plate, ensure the three vessels (1 vein, 2 arteries) are intact.
Verify that vessels do not extend to the edge (to rule out succenturiate lobes or retained membranes).
Clinical Decisions
If there is suspicion of retained tissue, prepare for manual exploration or ultrasound assessment as needed.
10. Uterine Massage & Hemostasis
Immediate Uterine Massage
Massage the uterine fundus firmly to encourage contraction and reduce hemorrhage.
A well-contracted uterus feels firm (like a grapefruit).
Additional Uterotonics
If Oxytocin 10U IM was already given, consider Ergometrine/Methergine or Carbetocin as per protocol if bleeding persists (check for contraindications like hypertension).
Assess Blood Loss
Estimate blood loss and monitor for postpartum hemorrhage (PPH) signs:
Ongoing bright red bleeding
Hypotension, tachycardia, or dizziness in the mother
11. Perineal Repair
Assess Perineal Trauma
Inspect the vaginal mucosa, perineal skin, and episiotomy site (if performed).
Grade any tears (1st, 2nd, 3rd, or 4th degree).
Suturing Technique
Ensure adequate analgesia (local anesthesia if not already in place).
Suture in layers:
Vaginal mucosa: Use a continuous suture, ensuring edges are approximated.
Perineal muscles: Re-approximate muscles with interrupted or continuous sutures.
Skin: Close with a subcuticular or interrupted technique based on preference and site.
Check carefully for bleeding vessels and ensure hemostasis.
Completing the Repair
Confirm no hematomas are forming.
Perform a rectal exam to ensure no sutures have penetrated the rectum.
Provide appropriate post-repair care instructions (cold packs, pain management).
Final Steps: Postpartum Care
Maternal Monitoring
Check vitals (BP, HR, RR, Temperature) every 15 minutes for the first hour or as per protocol.
Assess fundal height to ensure the uterus remains firm.
Continue to monitor for hemorrhage or other complications (e.g., postpartum shock).
Encourage Breastfeeding
Early initiation of breastfeeding promotes uterine contraction (via oxytocin release) and fosters maternal-newborn bonding.
Documentation
Record all findings (maternal vital signs, neonatal APGAR scores, time of delivery, estimated blood loss, placenta examination results, etc.).
Document procedure details (e.g., episiotomy type, medications given, any complications).
Patient Education
Provide postpartum care instructions to the mother, including perineal hygiene, breast care, and danger signs to watch for.
Encourage follow-up visits and clarify any queries from the mother or family.
Conclusion
In an OSCE scenario, demonstrating a clear, structured approach to normal labor is crucial. The steps outlined here—from initial assessment and maternal-fetal monitoring to delivery of the baby, placental expulsion, perineal repair, and immediate postpartum care—reflect best practices and safety protocols in obstetrics. Focus on effective communication, aseptic technique, and comprehensive documentation to ensure both maternal and fetal well-being.
By mastering these steps, you will be well-prepared to confidently perform and excellently demonstrate normal labor management in your OSCE and in real clinical practice.
Introduction
Normal labor คือกระบวนการทางสรีรวิทยาที่ทารก รก (placenta) และเยื่อหุ้มทารก (membranes) ถูกขับออกทางช่องคลอด ในการสอบ OSCE ผู้สอบจำเป็นต้องแสดงความสามารถทั้งด้าน clinical competence, effective communication, sterile technique และ maternal-fetal safety บทความนี้จะอธิบายขั้นตอนการทำคลอดแบบปกติ (Normal Labor) ตั้งแต่ initial assessment จนถึง post-delivery care โดยใช้ภาษาไทยผสมกับศัพท์เทคนิคภาษาอังกฤษ
1. Patient Identification & Initial Assessment
Introduction and Consent
แนะนำตัวผู้ทำคลอด เช่น “สวัสดีค่ะ/ครับ ดิฉัน/ผมเป็นแพทย์/พยาบาล... จะมาช่วยทำคลอดในวันนี้”
อธิบายขั้นตอน (procedure) และขอความยินยอม (informed consent)
รักษาความเป็นส่วนตัวและให้เกียรติผู้ป่วยตลอดการตรวจ
Confirm Patient Identity
ตรวจสอบ two identifiers (เช่น ชื่อ-นามสกุล, วันเดือนปีเกิด หรือ ชื่อและหมายเลขประจำตัวผู้ป่วย)
Position the Patient
จัดท่าผู้ป่วยเป็น Lithotomy Position เพื่อให้เห็นปากช่องคลอดและฝีเย็บชัดเจน
จัดท่าให้นอนสบายและคลุมผ้าเพื่อรักษาความเป็นส่วนตัว
Assess Labor Stage
ยืนยันว่าผู้ป่วยอยู่ใน Second Stage of Labor (ปากมดลูกเปิดครบ 10 cm)
Perform Vaginal Examination (VE)
สวม sterile gloves และตรวจทางช่องคลอดอย่างนุ่มนวล (gentle VE):
Cervical Dilation: ปากมดลูกเปิด 10 cm (เต็มที่)
Effacement: 100% (บางหมด)
Membrane Status: ถุงน้ำ (membranes) แตกแล้ว
Fetal Station: อยู่ที่ +2 station (ศีรษะทารกลงมาอยู่ต่ำ)
2. Maternal & Fetal Monitoring
Maternal Vital Signs
ติดตามค่า BP, HR, RR, Temperature (สัญญาณชีพ) อย่างสม่ำเสมอ
เพื่อค้นหาความผิดปกติ เช่น ความดันโลหิตสูงหรือต่ำ หรือไข้
Uterine Contractions (UC)
คลำหน้าท้อง (manual palpation) ประเมินความ ถี่ (frequency), ระยะเวลา (duration), และ ความรุนแรง (intensity) ของการหดรัดตัว
ใช้ Electronic Fetal Monitoring (EFM) เพื่อติดตามการหดรัดตัวร่วมกับ Fetal Heart Rate (FHR)
Fetal Well-Being
ติด continuous FHR monitoring เพื่อตรวจว่ามีภาวะเครียดในทารกหรือไม่
ค่าปกติของ FHR โดยทั่วไปคือ 110–160 bpm
3. Preparing for Delivery
Hand Hygiene and Personal Protective Equipment (PPE)
ล้างมือให้สะอาด (hand hygiene)
สวม sterile gown, gloves, mask, และ eye protection ตามความเหมาะสม
Sterile Field
ทำความสะอาดบริเวณฝีเย็บ (perineum) จาก inside to outside ด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ
Drape ปูผ้าขาทั้งสองข้างและบริเวณหน้าท้องเพื่อรักษาสนามปลอดเชื้อ
Emptying bladder
Intermittent foley catheter
4. Guiding the Mother on Effective Pushing
Positioning and Coaching
จัดท่าผู้ป่วยให้นอนสบาย ขาสองข้างอาจอยู่บนที่วางหรือให้ผู้ช่วยประคอง
สอนวิธีการเบ่ง (pushing)
“เมื่อรู้สึกมดลูกหดรัดตัวแรง ๆ (ท้องแข็ง) ให้หายใจเข้าลึก ๆ กลั้นหายใจ แล้วเบ่งลงด้านล่าง aka. คุณแม่~ หากมีท้องแข็งให้ สูดกลั้นเบ่ง นะครับ/ค่ะ”
แนะนำให้เบ่ง ยาวและต่อเนื่อง (6–8 วินาที) ในแต่ละ contraction
ให้กำลังใจและสนับสนุนทางจิตใจอย่างสม่ำเสมอ
Breathing Techniques
ช่วงพักระหว่างเบ่งให้ผู้คลอด ผ่อนคลายและหายใจตามปกติ เพื่อประหยัดพลังงาน
5. Crowning and Perineal Management
Recognizing Crowning
ศีรษะทารกจะเห็นอยู่ที่ปากช่องคลอดและไม่หายกลับเข้าไปหลังการหดรัดตัว
Administer Local Anesthesia (ถ้าจำเป็น)
ใช้ 1% Xylocaine without adrenaline
ควร aspirate ก่อนฉีด เพื่อหลีกเลี่ยงการฉีดเข้าหลอดเลือดโดยไม่ตั้งใจ
Prevent Severe Perineal Tears
ใช้นิ้ว 2 นิ้ว guard ฝีเย็บ (perineum)
ใช้ผ้าก๊อซ (gauze) ปิดฝีเย็บเพื่อช่วยประคอง เรียกว่า “Save Perineum”
กดศีรษะทารกอย่างแผ่วเบาเพื่อควบคุมความเร็วในการคลอด ลดโอกาสฉีกขาด
Modified Ritgen Maneuver
มือหนึ่ง support perineum (มี gauze)
ควบคุม extension ของศีรษะทารก เพื่อป้องกันการฉีกขาดมาก
Episiotomy (If Needed)
ถ้าจำเป็นให้ตัด mediolateral incision ทำมุมประมาณ 45–60° จากกึ่งกลาง
ช่วยเพิ่มพื้นที่ในการคลอด แต่ควรตัดเฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้
6. Delivery of the Baby
Delivery of the Head
เมื่อศีรษะทารกคลอดออกมาแล้ว ให้ผู้คลอด หยุดเบ่งชั่วขณะ
ตรวจหาสายสะดือพันคอ (nuchal cord) ถ้ามีให้เลื่อนสายสะดือพ้นคอทารกหรือ clamp และตัดถ้ารัดแน่นเกินไป
Suction Neonate’s Airway
ใช้ bulb syringe ดูดสิ่งคัดหลั่งออกจาก ปากก่อน แล้วจึงดูดที่ จมูก
ทำความสะอาดตาทารกด้วย normal saline และใช้สำลีพันไม้คนละอันเพื่อลดโอกาสติดเชื้อ
Delivery of the Shoulders
หัวไหล่ด้านหน้า (anterior shoulder) คลอดโดยการดึงลงเบา ๆ (gentle downward traction)
ฉีด Oxytocin 10U IM ทันทีที่หัวไหล่ด้านหน้าคลอด (Active Management of Third Stage)
หัวไหล่ด้านหลัง (posterior shoulder) คลอดโดยการดึงขึ้นเล็กน้อย
ประคองตัวทารกช่วงลำตัว สะโพก ขา จนคลอดสมบูรณ์
7. Immediate Neonatal Care
Initial Stabilization
ประคองทารกอย่างปลอดภัย
วางทารกบนหน้าอกมารดาเพื่อ skin-to-skin contact
จัดศีรษะทารกให้หันไปด้านข้างเพื่อให้น้ำคร่ำหรือเสมหะไหลออกง่าย
Delayed Cord Clamping
หน่วงเวลาในการหนีบสายสะดือประมาณ 30–60 วินาที
ใช้ 2 clamps หนีบสายสะดือห่างกัน แล้วตัดระหว่าง clamps
Clamp อันแรก: ประมาณ 2 นิ้วจากสะดือทารก
Clamp อันที่สอง: ห่างจากอันแรก 5–10 cm
ตัดสายสะดือแล้วทำความสะอาดโคนสะดืออีกครั้ง
Handover to Pediatric Team
ส่งต่อทารกให้แพทย์/พยาบาลเด็กประเมิน APGAR scoring และตรวจร่างกายเพิ่มเติม
หากทารกและมารดาปลอดภัยสามารถทำ skin-to-skin ต่อได้
8. Stage 3: Placental Delivery
Signs of Placental Separation
Uterine Sign: มดลูกแข็งเป็นก้อนกลม (firm, globular) และเคลื่อนตัวสูงขึ้นเล็กน้อย
Vulvar Sign: มีเลือดออกมาเล็กน้อยที่ปากช่องคลอด
Cord Sign: สายสะดือยาวขึ้นเมื่อรกแยกตัว
Modified Crede’s Maneuver
ประคองและออกแรงกดบริเวณยอดมดลูก (fundus) ลงไปทางกระเบนเหน็บอย่างแผ่วเบา
ห้ามกดแรงเกินไปเพื่อป้องกัน uterine inversion
Brant-Andrews Maneuver
มือหนึ่ง stabilize ส่วนล่างของมดลูก
อีกมือหนึ่ง ดึงสายสะดือเบา ๆ พร้อมกับดันมดลูกขึ้นขณะมั่นใจว่ามดลูกหดรัดตัวดีและรกแยกตัวแล้ว
หลีกเลี่ยงการดึงแรงเกินไป เพื่อลดความเสี่ยงสายสะดือขาดหรือมดลูกปลิ้น
Collect Placenta
รองรับรกด้วยภาชนะปลอดเชื้อ (sterile container)
9. Examination of the Placenta
Maternal Surface (Dirty Duncan)
ตรวจดู cotyledons (รอยแยกเป็นกลีบ) ว่าครบหรือไม่
หากขาดหายสงสัย retained placental fragments
Fetal Surface (Shiny Schultz)
ตรวจ chorionic plate ว่าครบถ้วนหรือไม่
เช็ค 3 vessels (1 vein, 2 arteries) ว่าไม่ขาด
ถ้าพบเส้นเลือดวิ่งจนสุดริมขอบรก ให้ระวังภาวะรกแฝด (succenturiate lobe) หรือเยื่อหุ้มทารกขาด
Clinical Decisions
ถ้าคลำไม่ครบหรือสงสัยมีเศษรกค้าง อาจต้องทำ manual exploration หรือใช้ ultrasound ช่วยตรวจ
10. Uterine Massage & Hemostasis
Immediate Uterine Massage
นวดบริเวณยอดมดลูก (fundus) ทันทีเพื่อกระตุ้นการหดรัดตัว
มดลูกที่หดรัดตัวดีจะรู้สึกแข็งคล้ายลูกส้มโอ
Additional Uterotonics
หากฉีด Oxytocin 10U IM แล้ว ยังมีเลือดออกมาก อาจพิจารณา Ergometrine/Methergine หรือ Carbetocin (ดูข้อห้ามใช้ เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง)
Assess Blood Loss
ประเมินปริมาณเลือดที่ออก (estimated blood loss)
สังเกตอาการช็อก (hypotension, tachycardia, หน้ามืด)
11. Perineal Repair
Assess Perineal Trauma
ตรวจความเสียหายที่ vaginal mucosa, ผิวหนังฝีเย็บ, และบริเวณแผล episiotomy (ถ้ามี)
จำแนกชนิดแผลฉีกขาด เช่น 1st, 2nd, 3rd, หรือ 4th degree
Suturing Technique
ให้ยาชาเพิ่มเติม (local anesthesia) ถ้ายังไม่เพียงพอ
เย็บเป็นชั้น (layers):
Vaginal mucosa: continuous suture
Perineal muscles: อาจใช้ interrupted หรือ continuous ตามความเหมาะสม
Skin: อาจใช้ subcuticular หรือ interrupted sutures
ห้ามลืมตรวจหาเส้นเลือดที่ยังมีเลือดซึมหรือจุดที่มีเลือดออก (bleeding vessels) และเย็บซ้ำเพื่อห้ามเลือด
Completing the Repair
ตรวจว่าไม่มี hematoma เกิดขึ้น
ทำ rectal exam เพื่อตรวจสอบว่าไหมไม่ทะลุเข้า rectum
เช็กว่าเลือดหยุดดี (hemostasis) ก่อนจะจบขั้นตอนการเย็บแผล
Final Steps: Postpartum Care
Maternal Monitoring
ตรวจสัญญาณชีพ (BP, HR, RR, Temperature) ทุก 15 นาทีในชั่วโมงแรกหรือตามนโยบาย
คลำยอดมดลูก (fundal height) ให้แน่ใจว่ามดลูกหดรัดตัวดี
ระวังภาวะเลือดออกหลังคลอด (postpartum hemorrhage)
Encourage Breastfeeding
ให้มารดาเริ่มให้นมบุตรเร็วที่สุด ช่วยให้เกิดการหลั่ง Oxytocin เพื่อกระตุ้นมดลูกให้หดรัดตัว
Documentation
บันทึกข้อมูลทั้งหมด: สัญญาณชีพ, APGAR scores, เวลาคลอด, ปริมาณเลือดออก (estimated blood loss), ผลการตรวจรก ฯลฯ
ระบุรายละเอียดของหัตถการต่าง ๆ (episiotomy, ยาที่ให้, ภาวะแทรกซ้อน)
Patient Education
ให้คำแนะนำการดูแลตนเองหลังคลอด เช่น การดูแลแผลฝีเย็บ, การดูแลเต้านม, และอาการผิดปกติที่ต้องกลับมาพบแพทย์
ย้ำเรื่องการนัดติดตามผล (follow-up visits)
Conclusion
ในการสอบ OSCE การมีแนวทางปฏิบัติ (protocol) ที่เป็นขั้นตอนชัดเจนสำหรับ Normal Labor เป็นสิ่งสำคัญมาก การปฏิบัติตามหลัก maternal-fetal safety, aseptic technique, และ effective communication ในทุกช่วง ตั้งแต่ initial assessment, maternal-fetal monitoring, delivery, placental expulsion, perineal repair, จนถึงการดูแลหลังคลอด จะช่วยให้มารดาและทารกปลอดภัย และสร้างความมั่นใจต่อผู้ตรวจและผู้ป่วยในภาคปฏิบัติจริง
Comments