Patient Case
Chief Complaint (CC): ชาและอ่อนแรงขาทั้งสองข้าง, อุจจาระปัสสาวะลำบาก
1. แสดงวิธีการตรวจร่างกาย Neuro เท่าที่จำเป็น
ในการตรวจ Transverse Myelitis ที่ T10 จำเป็นต้องตรวจ motor strength, sensory function, reflexes, และ special signs ตามมาตรฐาน ASIA Score พร้อมกับการตรวจระบบขับถ่ายที่สำคัญ ดังนี้:
1.1 Motor Strength (การตรวจแรงกล้ามเนื้อ)
การตรวจแรงกล้ามเนื้อตาม ASIA Score จะใช้ muscle grading scale (0-5) เพื่อประเมินว่า upper และ lower motor neurons มีความบกพร่องหรือไม่
Motor Testing ตามระดับ:
C5: Shoulder abduction (Deltoid) - ให้ผู้ป่วยยกแขนออกจากลำตัว (abduct) โดยทำมุม 90 องศา
C5: Elbow flexion (Biceps Brachii, Brachialis) - ให้ผู้ป่วยงอข้อศอก 90 องศา
C6: Wrist extension (Extensor Carpi Radialis) - ให้ผู้ป่วยเหยียดข้อมือเต็มที่
C7: Elbow extension (Triceps) - ให้ผู้ป่วยเหยียดข้อศอก
C8: Finger flexion (Flexor Digitorum Profundus) - งอนิ้วมือให้สุดที่ proximal joint
T1: Finger abduction (Abductor Digiti Minimi) - กางนิ้วเล็กที่สุดออก
L2: Hip flexion (Iliopsoas) - งอสะโพก 90 องศา
L3: Knee extension (Quadriceps) - เหยียดเข่า
L4: Ankle dorsiflexion (Tibialis Anterior) - ยกเท้าขึ้น
L5: Long toe extensors (Extensor Hallucis Longus) - ยกนิ้วโป้งเท้าขึ้น
S1: Ankle plantarflexion (Gastrocnemius, Soleus) - เหยียดข้อเท้าลง
ผลที่คาดหวัง:
ผู้ป่วย Transverse Myelitis ที่ระดับ T10 จะมีแรงกล้ามเนื้อลดลงเฉพาะที่ขาสองข้าง (paresis ขา) แต่แขนยังคงปกติ
1.2 Sensory Testing (การตรวจความรู้สึก)
ตรวจการรับความรู้สึกตาม dermatome โดยเน้นที่ sharp/dull และ proprioception:
Sharp/Dull Discrimination: ใช้ไม้จิ้มฟันหรือเข็มทดสอบตั้งแต่หน้าผาก จากนั้นไปที่ขา เริ่มจากปลายเท้าขึ้นมาจนถึงสะดือ T10 ซึ่งเป็นระดับที่รู้สึกเท่ากันกับใบหน้า
Soft Touch (สำลี): เริ่มจากหน้าผากทั้งสองข้างแล้วลูบขึ้นมาตรวจจนถึงบริเวณขาสองข้าง ไล่ขึ้นมาถึงระดับสะดือเพื่อตรวจว่าเท่ากันหรือไม่
Temperature sensation ไม่มีอุปกรณ์ให้
อ่านเพิ่มเติมว่าแก้ปัญหายังไง
Proprioception: ขยับนิ้วมือและนิ้วเท้าให้ผู้ป่วยบอกทิศทางที่นิ้วขยับ หากทำไม่ได้ให้ทำ Vibration เพราะเป็น Posterior column เหมือนกัน
Vibration: ใช้ tuning fork วางบน bone prominence เช่น ตุ่มกระดูกเท้าไล่ขึ้นไปเรื่อย ๆ เปรียบเทียบกับบริเวณหน้าผาก
1.3 Reflexes (การตรวจรีเฟล็กซ์)
การตรวจรีเฟล็กซ์บ่งบอกถึง Upper Motor Neuron lesion โดยควรพบ hyperreflexia:
C5, C6: Biceps and brachioradialis reflex
C7: Triceps reflex
L3, L4: Patellar reflex
S1: Achilles tendon reflex
ผลที่คาดหวัง:
จะพบ hyperreflexia ในขาทั้งสองข้างเนื่องจากการบกพร่องของ Upper Motor Neuron
1.4 Special Examinations (การตรวจพิเศษ)
Babinski Sign: ใช้เครื่องมือหรือปลายไม้ลากจาก ส้นเท้า ขึ้นไปตามฝ่าเท้า (ไม่ใช่ปลายเท้า) เพื่อดูว่าเกิด toe dorsiflexion หรือไม่ ซึ่งเป็นสัญญาณบวกของ Upper Motor Neuron lesion
Clonus: ดึงเท้าผู้ป่วยในท่า dorsiflexion แล้วตรวจการกระตุกหลายครั้ง (positive clonus)
1.5 การตรวจ Per Rectal (PR)
ในการตรวจผู้ป่วยที่มีอาการขับถ่ายลำบากและปัสสาวะลำบาก การตรวจ PR เป็นสิ่งสำคัญที่ไม่ควรละเลย:
ตรวจความตึงตัวของหูรูดทวารหนัก (anal sphincter tone) โดยการใส่นิ้วเข้าไปในทวารหนักของผู้ป่วยเพื่อดูว่ามีการบีบตัวหรือไม่
ตรวจ Bulbocavernosus Reflex: ตรวจโดยบีบที่ clitoris หรือ penis และสังเกตการหดตัวของ external anal sphincter
ผลที่คาดหวัง:
ในผู้ป่วยที่มี Transverse Myelitis ที่ระดับ T10 อาจพบ sphincter tone ที่หลวม และสูญเสียการควบคุมการขับถ่าย
2. บอกตำแหน่งของ Lesion
Lesion ของ Transverse Myelitis จะอยู่ที่ Upper moter neuron Spinal cord ระดับ T10 ซึ่งสัมพันธ์กับอาการ motor และ sensory deficit ตั้งแต่สะดือลงไป:
Motor: ขาอ่อนแรงสองข้าง แต่แขนปกติ
Sensory: การรับรู้ความรู้สึกที่ผิดปกติตั้งแต่ระดับ T10 ลงไป
Autonomic Function: มีปัญหาในการควบคุมการขับถ่ายและปัสสาวะเนื่องจากการสูญเสียการทำงานของไขสันหลังที่ระดับ T10
3. Diagnosis (การวินิจฉัย)
Transverse Myelitis ที่ระดับ T10: สาเหตุของอาการชา อ่อนแรงขาสองข้าง, อุจจาระ/ปัสสาวะลำบาก และ hyperreflexia บ่งบอกถึง Upper Motor Neuron lesion ที่ไขสันหลังระดับ T10
การวินิจฉัย:
Transverse Myelitis at T10: สาเหตุจากการอักเสบของไขสันหลังทำให้เกิด motor weakness และ sensory loss ตั้งแต่ระดับ T10 ลงไป
Comments