OSCE Internal Medicine: Weakness Paraplegia Transverse Myelitis

Patient Case

Chief Complaint (CC): ชาและอ่อนแรงขาทั้งสองข้าง, อุจจาระปัสสาวะลำบาก

---

1. แสดงวิธีการตรวจร่างกาย Neuro เท่าที่จำเป็น

ในการตรวจ Transverse Myelitis ที่ T10 จำเป็นต้องตรวจ motor strength, sensory function, reflexes, และ special signs ตามมาตรฐาน ASIA Score พร้อมกับการตรวจระบบขับถ่ายที่สำคัญ ดังนี้:

1.1 Motor Strength (การตรวจแรงกล้ามเนื้อ)

การตรวจแรงกล้ามเนื้อตาม ASIA Score จะใช้ muscle grading scale (0-5) เพื่อประเมินว่า upper และ lower motor neurons มีความบกพร่องหรือไม่

Motor Testing ตามระดับ:

• C5: Shoulder abduction (Deltoid) - ให้ผู้ป่วยยกแขนออกจากลำตัว (abduct) โดยทำมุม 90 องศา
• C5: Elbow flexion (Biceps Brachii, Brachialis) - ให้ผู้ป่วยงอข้อศอก 90 องศา
• C6: Wrist extension (Extensor Carpi Radialis) - ให้ผู้ป่วยเหยียดข้อมือเต็มที่
• C7: Elbow extension (Triceps) - ให้ผู้ป่วยเหยียดข้อศอก
• C8: Finger flexion (Flexor Digitorum Profundus) - งอนิ้วมือให้สุดที่ proximal joint
• T1: Finger abduction (Abductor Digiti Minimi) - กางนิ้วเล็กที่สุดออก
• L2: Hip flexion (Iliopsoas) - งอสะโพก 90 องศา
• L3: Knee extension (Quadriceps) - เหยียดเข่า
• L4: Ankle dorsiflexion (Tibialis Anterior) - ยกเท้าขึ้น
• L5: Long toe extensors (Extensor Hallucis Longus) - ยกนิ้วโป้งเท้าขึ้น
• S1: Ankle plantarflexion (Gastrocnemius, Soleus) - เหยียดข้อเท้าลง

ผลที่คาดหวัง:

• ผู้ป่วย Transverse Myelitis ที่ระดับ T10 จะมีแรงกล้ามเนื้อลดลงเฉพาะที่ขาสองข้าง (paresis ขา) แต่แขนยังคงปกติ

1.2 Sensory Testing (การตรวจความรู้สึก)

ตรวจการรับความรู้สึกตาม dermatome โดยเน้นที่ sharp/dull และ proprioception:

• Sharp/Dull Discrimination: ใช้ไม้จิ้มฟันหรือเข็มทดสอบตั้งแต่หน้าผาก จากนั้นไปที่ขา เริ่มจากปลายเท้าขึ้นมาจนถึงสะดือ T10 ซึ่งเป็นระดับที่รู้สึกเท่ากันกับใบหน้า
• Soft Touch (สำลี): เริ่มจากหน้าผากทั้งสองข้างแล้วลูบขึ้นมาตรวจจนถึงบริเวณขาสองข้าง ไล่ขึ้นมาถึงระดับสะดือเพื่อตรวจว่าเท่ากันหรือไม่
• Temperature sensation ไม่มีอุปกรณ์ให้

• Proprioception: ขยับนิ้วมือและนิ้วเท้าให้ผู้ป่วยบอกทิศทางที่นิ้วขยับ หากทำไม่ได้ให้ทำ Vibration เพราะเป็น Posterior column เหมือนกัน
• Vibration: ใช้ tuning fork วางบน bone prominence เช่น ตุ่มกระดูกเท้าไล่ขึ้นไปเรื่อย ๆ เปรียบเทียบกับบริเวณหน้าผาก

1.3 Reflexes (การตรวจรีเฟล็กซ์)

การตรวจรีเฟล็กซ์บ่งบอกถึง Upper Motor Neuron lesion โดยควรพบ hyperreflexia:

• C5, C6: Biceps and brachioradialis reflex
• C7: Triceps reflex
• L3, L4: Patellar reflex
• S1: Achilles tendon reflex

ผลที่คาดหวัง:

• จะพบ hyperreflexia ในขาทั้งสองข้างเนื่องจากการบกพร่องของ Upper Motor Neuron

1.4 Special Examinations (การตรวจพิเศษ)

• Babinski Sign: ใช้เครื่องมือหรือปลายไม้ลากจาก ส้นเท้า ขึ้นไปตามฝ่าเท้า (ไม่ใช่ปลายเท้า) เพื่อดูว่าเกิด toe dorsiflexion หรือไม่ ซึ่งเป็นสัญญาณบวกของ Upper Motor Neuron lesion
• Clonus: ดึงเท้าผู้ป่วยในท่า dorsiflexion แล้วตรวจการกระตุกหลายครั้ง (positive clonus)

1.5 การตรวจ Per Rectal (PR)

ในการตรวจผู้ป่วยที่มีอาการขับถ่ายลำบากและปัสสาวะลำบาก การตรวจ PR เป็นสิ่งสำคัญที่ไม่ควรละเลย:

• ตรวจความตึงตัวของหูรูดทวารหนัก (anal sphincter tone) โดยการใส่นิ้วเข้าไปในทวารหนักของผู้ป่วยเพื่อดูว่ามีการบีบตัวหรือไม่
• ตรวจ Bulbocavernosus Reflex: ตรวจโดยบีบที่ clitoris หรือ penis และสังเกตการหดตัวของ external anal sphincter

ผลที่คาดหวัง:

• ในผู้ป่วยที่มี Transverse Myelitis ที่ระดับ T10 อาจพบ sphincter tone ที่หลวม และสูญเสียการควบคุมการขับถ่าย

---

2. บอกตำแหน่งของ Lesion

Lesion ของ Transverse Myelitis จะอยู่ที่ Upper moter neuron Spinal cord ระดับ T10 ซึ่งสัมพันธ์กับอาการ motor และ sensory deficit ตั้งแต่สะดือลงไป:

• Motor: ขาอ่อนแรงสองข้าง แต่แขนปกติ
• Sensory: การรับรู้ความรู้สึกที่ผิดปกติตั้งแต่ระดับ T10 ลงไป
• Autonomic Function: มีปัญหาในการควบคุมการขับถ่ายและปัสสาวะเนื่องจากการสูญเสียการทำงานของไขสันหลังที่ระดับ T10

---

3. Diagnosis (การวินิจฉัย)

Transverse Myelitis ที่ระดับ T10: สาเหตุของอาการชา อ่อนแรงขาสองข้าง, อุจจาระ/ปัสสาวะลำบาก และ hyperreflexia บ่งบอกถึง Upper Motor Neuron lesion ที่ไขสันหลังระดับ T10

การวินิจฉัย:

• Transverse Myelitis at T10: สาเหตุจากการอักเสบของไขสันหลังทำให้เกิด motor weakness และ sensory loss ตั้งแต่ระดับ T10 ลงไป