โจทย์ (The Case)
ชายอายุ 50 ปี มาตรวจสุขภาพประจำปี พบค่าการทำงานของตับผิดปกติ AST 130 U/L และ ALT 120 U/L สูงกว่าปกติเล็กน้อย ค่า ALP 90 U/L ปกติ ค่า Bilirubin 1.8 mg/dL สูงกว่าปกติเล็กน้อย ค่า INR 1.1 ปกติ ผลการตรวจ HBV DNA พบค่าไวรัสอยู่ที่ 1,500 IU/mL ผล Ultrasound แสดงว่าผู้ป่วยมีภาวะ ตับแข็ง (Cirrhosis) แต่ยังเป็นระยะ compensated cirrhosis
การซักประวัติ (History Taking)
สอบถามประวัติการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
ตรวจสอบปัจจัยเสี่ยง: การใช้ยาเสพติด, การรับเลือด, ประวัติครอบครัว
ซักถามอาการที่เกี่ยวข้องกับโรคตับ เช่น ตัวเหลือง ตาเหลือง ท้องบวม หรืออาเจียนเป็นเลือด
การรักษา (Treatment)
ยาต้านไวรัส (Antiviral Therapy):
Tenofovir disoproxil fumarate (TDF): ขนาดยา 300 mg รับประทานวันละ 1 ครั้ง ตลอดชีวิต
แม้ว่า HBV DNA จะไม่ถึงเกณฑ์ แต่ภาวะตับแข็งทำให้จำเป็นต้องรักษาด้วยยาต้านไวรัส
คำแนะนำด้านโภชนาการและการใช้ชีวิต (Lifestyle & Nutritional Advice):
จำกัดโปรตีน: 0.6-0.8 g/kg/day เพื่อป้องกัน hepatic encephalopathy
จำกัดเกลือ: น้อยกว่า 2 กรัมต่อวัน เพื่อป้องกัน ascites
หลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์อย่างเด็ดขาด
รับประทานอาหารที่มีประโยชน์และดื่มน้ำเพียงพอ
การติดตามผล (Monitoring):
ตรวจ LFTs และ HBV DNA ทุก 3-6 เดือน
ตรวจ Ultrasound ช่องท้อง ทุก 6 เดือน เพื่อตรวจหา มะเร็งตับ
ตรวจ endoscopy เพื่อประเมินภาวะเส้นเลือดโป่งพองในหลอดอาหาร
สรุป (Summary)
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น compensated cirrhosis จาก ไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง จำเป็นต้องรับการรักษาด้วย ยาต้านไวรัส ตลอดชีวิต ปรับเปลี่ยนการใช้ชีวิต และติดตามผลการรักษาอย่างสม่ำเสมอ
(Long version)
โจทย์ (The Case in Thai)
ชายอายุ 50 ปี มาตรวจสุขภาพประจำปี ผลตรวจพบความผิดปกติของค่าการทำงานของตับ โดยค่า AST 130 U/L และ ALT 120 U/L สูงกว่าปกติ แต่ค่า ALP 90 U/L ยังคงอยู่ในเกณฑ์ปกติ ผลการตรวจ Liver Function Test (LFT) แสดงให้เห็นว่าค่า Albumin อยู่ในเกณฑ์ปกติที่ 4.0 g/dL แต่ค่า Bilirubin อยู่ที่ 1.8 mg/dL ซึ่งสูงกว่าปกติเล็กน้อย นอกจากนี้ค่า INR อยู่ที่ 1.1 ซึ่งยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ
ผู้ป่วยได้รับการตรวจ Hepatitis B viral load (HBV DNA) ซึ่งค่าอยู่ที่ 1,500 IU/mL และผล Ultrasound บริเวณช่องท้องส่วนบน แสดงให้เห็นลักษณะที่บ่งบอกถึงภาวะ ตับแข็ง (Cirrhosis) ซึ่งประกอบไปด้วยลักษณะของผิวตับขรุขระ ขนาดของตับเล็กลง และมีการขยายของหลอดเลือดพอร์ทัล (Portal Hypertension) รวมถึงมีน้ำในช่องท้องปริมาณเล็กน้อย (Ascites)
The Case in English
A 50-year-old male presents for an annual check-up. His liver function tests show abnormal results, with AST 130 U/L and ALT 120 U/L (both elevated), while ALP 90 U/L remains within normal limits. His Liver Function Test (LFT) shows that albumin is normal at 4.0 g/dL, but bilirubin is mildly elevated at 1.8 mg/dL. The INR is 1.1, which remains within the normal range.
The patient’s Hepatitis B viral load (HBV DNA) is 1,500 IU/mL. An ultrasound of the upper abdomen reveals findings suggestive of cirrhosis, including an irregular liver surface, shrunken liver, dilated portal vein (portal hypertension), and mild ascites.
ความเห็นและข้อมูลเพิ่มเติม (Your Knowledge & Insights)
ค่า HBV DNA ที่ 1,500 IU/mL อยู่ต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐานที่ต้องรักษาไวรัสตับอักเสบบีตามไกด์ไลน์ใหม่ ซึ่งตั้งไว้ที่ 2,000 IU/mL อย่างไรก็ตาม เนื่องจากมีการพบภาวะ ตับแข็ง (Cirrhosis) ผ่านการตรวจ Ultrasound ทำให้การเริ่มต้นการรักษาด้วย ยาต้านไวรัส เป็นสิ่งจำเป็นเพื่อป้องกันความเสื่อมของตับเพิ่มเติม แม้ว่าค่าไวรัสจะไม่ถึงเกณฑ์การรักษาตามปกติ
Lab Values (Model)
Test | Value | Normal Range |
AST | 130 U/L | 5-40 U/L |
ALT | 120 U/L | 7-56 U/L |
ALP | 90 U/L | 44-147 U/L |
Albumin | 4.0 g/dL | 3.5-5.0 g/dL |
Bilirubin (Total) | 1.8 mg/dL | 0.1-1.2 mg/dL |
INR | 1.1 | 0.8-1.2 |
HBV DNA (Viral Load) | 1,500 IU/mL | Treatment threshold ≥ 2,000 IU/mL |
Ultrasound Findings | Irregular liver surface, shrunken liver, dilated portal vein, mild ascites | - |
การซักประวัติ (History Taking)
ในการออกแบบคำถามเพื่อให้ได้ข้อมูลที่เจาะจงตามที่ต้องการ คุณต้องเริ่มต้นด้วยการถามคำถามที่เปิดกว้าง แล้วค่อยเจาะลึกไปในประเด็นต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับประวัติของผู้ป่วย ต่อไปนี้เป็นตัวอย่างการออกแบบคำถามเพื่อให้ผู้ป่วยตอบตามที่ต้องการ:
1. เปิดคำถาม (Open-ended questions):
คุณทราบได้อย่างไรว่าตัวเองเป็นโรคตับอักเสบบี?
เป้าหมาย: เพื่อให้ได้ข้อมูลเกี่ยวกับวิธีที่ผู้ป่วยทราบว่าตนเองติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ซึ่งจะเป็นประเด็นที่สำคัญในการวินิจฉัยประวัติของโรคนี้
2. คำถามที่นำไปสู่ประวัติการบริจาคเลือด:
ถ้าผู้ป่วยไม่ได้แจ้งเองว่ารู้ได้อย่างไรว่าตนเองเป็นไวรัสตับอักเสบบี คุณสามารถถามคำถามเพิ่มเติมได้เช่น:
"เคยไปตรวจสุขภาพหรือตรวจเลือดบ้างไหมก่อนหน้านี้?"
เป้าหมาย: เพื่อชี้นำให้ผู้ป่วยระลึกถึงเหตุการณ์ที่อาจนำไปสู่การพบว่าติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี เช่น การบริจาคเลือด
เมื่อผู้ป่วยตอบว่าเคยไปบริจาคเลือด ให้ถามต่อ:
"ตอนนั้นผลตรวจเลือดบอกว่าเป็นไวรัสตับอักเสบบีใช่ไหม?"
3. คำถามที่เจาะลึกถึงเวลาและสาเหตุที่ทราบการติดเชื้อ:
"เคยตรวจพบการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีครั้งแรกเมื่อไหร่?"
เป้าหมาย: ให้ได้ข้อมูลเกี่ยวกับเวลาที่ทราบว่าตนเองติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
4. คำถามเกี่ยวกับประวัติครอบครัวและความเสี่ยงต่อไวรัสตับอักเสบบี:
"มีใครในครอบครัวเป็นโรคไวรัสตับอักเสบบีหรือไม่?"
หากคำตอบคือ "แม่เป็น" ให้ถามต่อ:
"แม่ของคุณได้รับการรักษาไวรัสตับอักเสบบีอย่างไรบ้าง?"
เป้าหมาย: ให้ได้ข้อมูลว่าแม่ของผู้ป่วยมีประวัติติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีหรือไม่ ซึ่งอาจเป็นปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย
5. ประวัติเพิ่มเติมเกี่ยวกับโรคตับ (Liver Disease History):
"คุณเคยสังเกตว่ามีอาการตัวเหลืองหรือตาเหลืองบ้างหรือไม่?"
ถ้าคำตอบคือ "ไม่" ให้ถามต่อ:
"แล้วมีใครบอกหรือทักว่าคุณดูตัวเหลืองบ้างไหม?"
"เคยมีอาการบวมที่ท้องหรือที่ขาบ้างไหม?"
ถ้าคำตอบคือ "ไม่" ให้ถามต่อ:
"แล้วเคยรู้สึกแน่นท้อง หรือใส่เสื้อผ้าคับขึ้นจากการบวมหรือเปล่า?"
"เคยอาเจียนเป็นเลือดหรือถ่ายดำบ้างไหม?"
ถ้าคำตอบคือ "ไม่เคย" คุณสามารถถามต่อ:
"แล้วเคยมีอาการปวดท้องรุนแรงหรือต้องเข้าโรงพยาบาลเพราะอาการเกี่ยวกับท้องไหม?"
6. ประวัติความเสี่ยง (Risk Factors):
"เคยได้รับเลือดหรือผลิตภัณฑ์เลือดมาก่อนหรือไม่?"
หากคำตอบคือ "ไม่เคย" ให้ถามต่อ:
"เคยเข้ารับการผ่าตัดใหญ่หรือทำหัตถการที่ต้องใช้เลือดมาก่อนไหม?"
"เคยใช้ยาเสพติดชนิดฉีดหรือมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ปลอดภัยหรือไม่?"
ถ้าผู้ป่วยลังเลที่จะตอบ คุณสามารถใช้คำถามเพิ่มเติมเพื่อให้ข้อมูลชัดเจน:
"เคยได้รับการแนะนำเรื่องความเสี่ยงจากการใช้เข็มฉีดยาร่วมกันไหม?"
7. ถามถึงภาวะแทรกซ้อน (Complications):
"เคยมีอาการสับสน หลงลืม หรือมีปัญหาในการคิดหรือไม่?"
เป้าหมาย: เพื่อคัดกรองภาวะ encephalopathy ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนของตับแข็ง
"รู้สึกว่าท้องขยายใหญ่ขึ้นหรือไม่?"
ถ้าคำตอบคือ "ไม่" ให้ถามต่อ:
"เคยรู้สึกว่าใส่เสื้อผ้าเดิมแล้วแน่นขึ้นหรือท้องบวมบ้างไหม?"
Ultrasound Interpretation:
In this case, the ultrasound reveals features suggestive of cirrhosis. You must be able to interpret these findings:
Irregular Liver Surface: The liver surface appears nodular or rough, suggesting fibrosis.
Shrunken Liver: The liver is smaller than normal due to fibrosis and loss of healthy tissue.
Dilated Portal Vein: The portal vein is enlarged, indicative of portal hypertension, a complication of cirrhosis.
Ascites: There may be fluid accumulation in the abdominal cavity.
Changes in Blood Flow: Doppler ultrasound may reveal slowed or reversed portal blood flow.
การวินิจฉัย (Diagnosis):
จากการซักประวัติและผลการตรวจอัลตร้าซาวด์ สันนิษฐานว่าผู้ป่วยน่าจะมีภาวะ ตับแข็ง (Cirrhosis) ระยะที่ยัง compensated ซึ่งเป็นผลจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง การที่ยังไม่มีอาการชัดเจนของการเสื่อมสภาพของตับ เช่น ascites, variceal bleeding, หรือ hepatic encephalopathy บ่งชี้ว่าภาวะตับแข็งยังไม่เข้าสู่ระยะที่รุนแรง.
Based on the history and ultrasound results, the most likely diagnosis is compensated cirrhosis secondary to chronic Hepatitis B infection. The absence of clear symptoms of liver failure (such as ascites, variceal bleeding, or hepatic encephalopathy) suggests that the disease is still compensated.
Compensated vs. Decompensated Cirrhosis
Cirrhosis is the advanced stage of liver fibrosis caused by various chronic liver diseases, such as chronic Hepatitis B or C, alcohol-related liver disease, or non-alcoholic fatty liver disease. It can be classified into two stages: compensated cirrhosis and decompensated cirrhosis.
A table to compare both conditions:
Feature | Compensated Cirrhosis | Decompensated Cirrhosis |
Definition | The liver is damaged and scarred, but it still performs essential functions. | The liver has significant damage, leading to failure in performing essential functions. |
Symptoms | Often asymptomatic or mild, non-specific symptoms such as fatigue, weakness, and nausea. | Symptoms are more severe due to liver failure. Includes jaundice, ascites, variceal bleeding, and hepatic encephalopathy. |
Liver Function | The liver can still compensate for the damage and maintain most functions. | The liver can no longer compensate, leading to severe functional impairment. |
Portal Hypertension | Present but usually mild. | Severe portal hypertension, leading to complications like ascites, variceal bleeding, and splenomegaly. |
Jaundice (yellowing of skin) | Absent or minimal. | Present, due to bilirubin buildup caused by liver failure. |
Ascites (fluid in abdomen) | Absent. | Present, due to portal hypertension and decreased albumin production. |
Variceal Bleeding | Absent or rare. | Common, due to the formation of esophageal or gastric varices (dilated veins that can rupture). |
Hepatic Encephalopathy | Absent. | Present, with confusion, memory loss, or even coma due to accumulation of toxins like ammonia in the brain. |
Bilirubin Levels | Usually normal or slightly elevated. | Elevated, leading to jaundice. |
Albumin Levels | Normal or slightly low. | Low, leading to fluid retention (ascites) and edema. |
Prothrombin Time (PT/INR) | Normal or slightly prolonged. | Prolonged, indicating impaired clotting and higher bleeding risk. |
Prognosis | Better prognosis, life expectancy often remains high with good management. | Poorer prognosis, significantly reduced life expectancy without a liver transplant. |
Treatment Focus | Monitoring, managing risk factors, antiviral therapy (e.g., for Hepatitis B), lifestyle changes (e.g., alcohol cessation). | Managing complications (ascites, bleeding), frequent hospitalizations, possibly considering liver transplantation. |
Key Points on Compensated Cirrhosis:
The liver can still perform its essential functions.
Symptoms, if any, are usually mild or non-specific.
No major complications like ascites, variceal bleeding, or encephalopathy.
The patient may live a long life with proper management of the underlying disease.
Key Points on Decompensated Cirrhosis:
The liver has lost its ability to function effectively, leading to severe complications.
Symptoms are more pronounced and may include life-threatening conditions like gastrointestinal bleeding, severe ascites, and hepatic encephalopathy.
Without treatment (often requiring liver transplantation), life expectancy is much shorter.
Conclusion: Patients with compensated cirrhosis still have the ability to maintain normal liver function, although they are at risk of progressing to decompensated cirrhosis. Monitoring liver function, treating the underlying cause (like Hepatitis B with antivirals), and avoiding further liver damage (like alcohol cessation) are critical in preventing progression.
การรักษาและคำแนะนำสำหรับผู้ป่วยโรคตับแข็งที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง
1. การทำความเข้าใจกับโรค
ก่อนเริ่มการรักษาและให้คำแนะนำ เราต้องทราบก่อนว่าผู้ป่วยมีความรู้เกี่ยวกับโรคมากน้อยเพียงใด โดยอาจเริ่มต้นด้วยคำถาม:
“คุณทราบเกี่ยวกับโรคตับแข็งมากน้อยแค่ไหน?”
คำถามนี้จะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถบอกความเข้าใจเกี่ยวกับโรคได้ และจะเป็นการเปิดโอกาสให้เราอธิบายเพิ่มเติมเกี่ยวกับโรค รวมถึงการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตที่จำเป็น
2. การรักษาด้วยยาต้านไวรัสสำหรับไวรัสตับอักเสบบี
เนื่องจากผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น โรคตับแข็งระยะ compensated ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อ ไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง จำเป็นต้องให้การรักษาด้วย ยาต้านไวรัส เพื่อป้องกันการเสื่อมสภาพของตับต่อไป แม้ว่า HBV DNA จะอยู่ที่ 1,500 IU/mL ซึ่งต่ำกว่าเกณฑ์ปกติที่ 2,000 IU/mL ก็ตาม การรักษาจะช่วยลดการลุกลามของโรคและป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรง
ยาที่ใช้แนะนำ:
Tenofovir disoproxil fumarate (TDF)
ขนาดยา: 300 mg รับประทานวันละ 1 ครั้ง
ระยะเวลาในการรักษา: การรักษาด้วยยาต้านไวรัสมักจะต้องใช้ต่อเนื่องเป็นระยะยาว (บางครั้งต้องใช้ตลอดชีวิตในผู้ป่วยที่มีภาวะตับแข็ง) เพื่อควบคุมไวรัสและลดความเสี่ยงของการเกิดตับวายหรือมะเร็งตับ (Hepatocellular Carcinoma)
เหตุผลที่การรักษาในผู้ป่วยตับแข็งต้องใช้ยาตลอดชีวิต
3. คำแนะนำด้านโภชนาการและ Lifestyle
การจัดการโรคตับแข็งระยะ compensated นอกจากการรักษาด้วยยาแล้ว จำเป็นต้องมีการปรับพฤติกรรมการใช้ชีวิตและการรับประทานอาหารเพื่อป้องกันการเสื่อมสภาพของตับเพิ่มเติม และลดความเสี่ยงจากภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
การจำกัดโปรตีนในอาหาร (Protein Restriction):
การบริโภคโปรตีนที่เหมาะสมมีความสำคัญมากในผู้ป่วยตับแข็ง เนื่องจากโปรตีนส่วนเกินอาจทำให้เกิด hepatic encephalopathy (ภาวะสมองเสื่อมจากตับ) จากการสะสมของแอมโมเนียในร่างกาย
ปริมาณโปรตีนที่แนะนำ:
0.6-0.8 กรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อวัน สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด hepatic encephalopathy
1.2-1.5 กรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อวัน ในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะ encephalopathy เพื่อป้องกันการขาดสารอาหาร
ควรแนะนำให้ผู้ป่วยเลือกรับประทานโปรตีนจากพืชเป็นหลัก เช่น ถั่ว ธัญพืช และหลีกเลี่ยงการบริโภคโปรตีนจากเนื้อสัตว์ที่มีไขมันสูง
การจำกัดเกลือ (Sodium Restriction):
เพื่อป้องกันหรือจัดการกับ ascites (การสะสมของน้ำในช่องท้อง) ผู้ป่วยต้องจำกัดการบริโภคเกลือ
ปริมาณเกลือที่แนะนำ:
ไม่เกิน 2 กรัมต่อวัน
ผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีเกลือสูง เช่น อาหารกระป๋อง อาหารแปรรูป และควรเลือกอาหารสดที่มีเกลือต่ำ
การงดดื่มแอลกอฮอล์ (Alcohol Abstinence):
การงดดื่มแอลกอฮอล์เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยที่มีโรคตับแข็ง เนื่องจากแอลกอฮอล์สามารถทำให้ตับเสื่อมสภาพได้อย่างรวดเร็ว และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดตับวาย
“คุณต้องงดดื่มแอลกอฮอล์อย่างเด็ดขาดเพื่อป้องกันการเสื่อมสภาพของตับเพิ่มเติม”
การดื่มน้ำและโภชนาการทั่วไป (Hydration and General Nutrition):
ผู้ป่วยควรดื่มน้ำให้เพียงพอ และเลือกรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ เช่น ผลไม้ ผัก และธัญพืชที่มีไฟเบอร์สูง ควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมันสูง และน้ำตาลสูงเพื่อป้องกันภาวะไขมันพอกตับที่อาจซ้ำเติมโรคตับแข็ง
4. การออกกำลังกาย
การออกกำลังกายอย่างเหมาะสม เช่น การเดินหรือการออกกำลังกายเบาๆ เป็นสิ่งที่แนะนำ เนื่องจากช่วยในการรักษามวลกล้ามเนื้อและลดความอ่อนเพลียในผู้ป่วยโรคตับแข็ง อย่างไรก็ตาม ควรหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายที่หักโหมซึ่งอาจทำให้เกิดอาการเหนื่อยล้าหรือเพิ่มความเสี่ยงต่ออาการแทรกซ้อน
5. การติดตามผลการรักษา
การติดตามผลอย่างสม่ำเสมอเป็นสิ่งสำคัญสำหรับผู้ป่วยโรคตับแข็ง เพื่อตรวจสอบการทำงานของตับและการตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาต้านไวรัส ข้อแนะนำสำหรับการติดตามผลมีดังนี้:
การตรวจ Liver Function Test (LFTs):ควรตรวจทุก 3-6 เดือน เพื่อติดตามผลการทำงานของตับและดูว่ามีการเสื่อมสภาพของตับหรือไม่
การตรวจ HBV DNA Viral Load:ตรวจเป็นระยะเพื่อให้แน่ใจว่ายาต้านไวรัสมีประสิทธิภาพในการควบคุมไวรัส
การตรวจ Ultrasound ช่องท้อง:ควรตรวจทุก 6 เดือน เพื่อตรวจหา มะเร็งตับ (Hepatocellular Carcinoma - HCC) ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคตับแข็ง การตรวจพบมะเร็งตับระยะแรกสามารถช่วยเพิ่มโอกาสในการรักษาได้
การส่องกล้อง Endoscopy:ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิด esophageal varices (เส้นเลือดโป่งพองในหลอดอาหาร) ควรทำการตรวจส่องกล้องเป็นระยะ หากพบว่ามีเส้นเลือดโป่งพอง อาจจำเป็นต้องรักษาด้วย beta-blockers หรือการรัดเส้นเลือดเพื่อป้องกันการเกิดเลือดออก
6. การจัดการภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
ผู้ป่วยที่มีโรคตับแข็งมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนหลายอย่าง ดังนั้นการจัดการแต่ละภาวะแทรกซ้อนอย่างรวดเร็วเป็นสิ่งสำคัญ:
Ascites:
หากผู้ป่วยมี ascites ควรให้ยา spironolactone (ยาขับปัสสาวะชนิดเก็บโปแตสเซียม) โดยเริ่มที่ขนาด 100 mg/day และปรับขนาดยาตามผลการรักษา
Hepatic Encephalopathy:
เพื่อป้องกันหรือจัดการกับ hepatic encephalopathy ควรให้ lactulose เพื่อช่วยลดการสะสมของแอมโมเนีย
Lactulose Dosage:
เริ่มที่ขนาด 15-30 ml วันละ 2-3 ครั้ง เพื่อให้มีการขับถ่ายวันละ 2-3 ครั้ง ช่วยลดการสะสมของแอมโมเนียในร่างกาย
สรุป (Summary)
ผู้ป่วยที่มีภาวะ compensated cirrhosis จาก ไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง จำเป็นต้องเริ่มการรักษาด้วย Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) 300 mg รับประทานวันละ 1 ครั้ง แม้ว่า HBV DNA จะต่ำกว่า 2,000 IU/mL เนื่องจากพบว่ามีภาวะตับแข็งแล้ว นอกจากการรักษาด้วยยาแล้ว ผู้ป่วยต้องปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหาร การงดแอลกอฮอล์ และการออกกำลังกายเบาๆ เพื่อรักษาสภาพตับและป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน
Treatment and Advice for a Patient with Compensated Cirrhosis due to Chronic Hepatitis B
1. Understanding the Condition:
Before proceeding with treatment and advice, it's essential to understand the patient’s awareness of their condition. Start by asking:
“คุณทราบเกี่ยวกับโรคตับแข็งมากน้อยแค่ไหน?”("How much do you know about cirrhosis?")
This allows the patient to express their understanding and opens the conversation for education on the condition and necessary lifestyle changes. From there, the following treatment and advice should be provided:
2. Antiviral Therapy for Hepatitis B
Since the patient has been diagnosed with compensated cirrhosis secondary to chronic Hepatitis B infection, antiviral therapy is necessary to prevent further liver damage, even though the viral load is 1,500 IU/mL, which is below the usual treatment threshold of 2,000 IU/mL.
Recommended Antiviral:
Tenofovir disoproxil fumarate (TDF)
Dosage: 300 mg orally, once daily
Duration: Continuous, long-term treatment is typically required, often for life in patients with cirrhosis, to suppress the virus and reduce the risk of liver failure or liver cancer.
The goal of antiviral treatment is to reduce the viral load, slow the progression of liver disease, and prevent complications such as decompensated cirrhosis or hepatocellular carcinoma (liver cancer).
3. Nutritional and Lifestyle Advice
Managing compensated cirrhosis involves not only medication but also significant lifestyle and dietary adjustments. The following advice helps to prevent further liver damage and manage symptoms.
Dietary Protein:
In patients with cirrhosis, maintaining a balanced protein intake is crucial. Too much protein can lead to hepatic encephalopathy, while too little can cause malnutrition.
Recommended Protein Intake:
0.6-0.8 grams of protein per kilogram of body weight per day for patients at risk of hepatic encephalopathy (to prevent excessive ammonia production).
1.2-1.5 grams of protein per kilogram of body weight per day in patients without hepatic encephalopathy (to ensure adequate nutrition).
Encourage the patient to consume plant-based proteins (e.g., beans, lentils, tofu) and avoid excessive red meat, as plant proteins produce less ammonia during digestion.
Salt (Sodium) Restriction:
To prevent or manage ascites (fluid accumulation in the abdomen), patients must limit salt intake.
Recommended Sodium Intake:
Less than 2 grams of sodium per day or Less than 5 grams of NaCl per day
Advise the patient to avoid processed and canned foods, which often contain high levels of salt, and to choose fresh foods whenever possible.
Alcohol Abstinence:
Complete cessation of alcohol is non-negotiable for patients with cirrhosis, as alcohol can rapidly worsen liver damage and lead to complications like liver failure or variceal bleeding.
“คุณต้องงดดื่มแอลกอฮอล์อย่างเด็ดขาดเพื่อป้องกันการเสื่อมสภาพของตับเพิ่มเติม”("You must completely avoid alcohol to prevent further liver damage.")
Hydration and General Nutrition:
Encourage the patient to drink plenty of water and eat a well-balanced diet rich in fruits, vegetables, and whole grains. Patients should avoid high-fat, high-sugar foods, as they can contribute to fatty liver and complicate the condition.
4. Physical Activity:
Moderate physical activity, such as walking or light exercise, is encouraged. It helps maintain muscle mass and prevent the fatigue associated with liver disease. However, the patient should avoid strenuous exercise that may exacerbate their condition or cause fatigue.
5. Monitoring and Follow-Up
Regular follow-up visits are critical for patients with cirrhosis to monitor liver function and ensure the antiviral therapy is effective. Important aspects of follow-up care include:
Liver Function Tests (LFTs):These should be performed every 3-6 months to assess the patient’s liver function and monitor for any signs of decompensation.
HBV DNA Viral Load:Regular monitoring of the viral load is important to ensure the antiviral therapy is suppressing the virus effectively.
Abdominal Ultrasound:Perform every 6 months to monitor for hepatocellular carcinoma (HCC), a potential complication of cirrhosis. Early detection of liver cancer can improve outcomes.
Endoscopy:If the patient is at risk of esophageal varices (due to portal hypertension), periodic endoscopic screening is recommended. If varices are found, treatment with beta-blockers or band ligation may be necessary to prevent bleeding.
6. Management of Potential Complications
Patients with cirrhosis are at risk of several complications, and early recognition and management are key:
Ascites:
If the patient develops ascites, the following treatment may be necessary:
Spironolactone (a potassium-sparing diuretic):
Start with 100 mg/day, adjusting the dose as needed.
Hepatic Encephalopathy:
To prevent or manage encephalopathy, the patient may require lactulose:
Lactulose Dosage: 15-30 ml, 2-3 times daily to maintain 2-3 bowel movements per day, which helps to clear ammonia from the body.
7. Patient Education:
It’s essential that the patient understands the severity of their condition and the need for strict adherence to their medication and lifestyle changes. You might say:
“คุณมีภาวะตับแข็งที่เป็นผลมาจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง ถึงแม้ว่าค่าไวรัสของคุณจะไม่ถึงเกณฑ์การรักษาปกติ แต่คุณจำเป็นต้องเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการเสื่อมสภาพของตับและลดความเสี่ยงของโรครุนแรงเช่นมะเร็งตับ”("You have cirrhosis caused by chronic Hepatitis B infection. Even though your viral load is below the standard treatment threshold, you need antiviral treatment to prevent further liver damage and reduce your risk of severe conditions like liver cancer.")
Conclusion
In conclusion, the patient with compensated cirrhosis due to chronic Hepatitis B requires antiviral therapy, lifestyle modifications, and regular monitoring to prevent progression to decompensated cirrhosis. By following the advice on diet, alcohol cessation, and physical activity, combined with medication adherence, the patient can maintain their liver function and avoid severe complications.
Comments