OSCE Internal Medicine: Hemoptysis for 2 Weeks – Pulmonary Tuberculosis

โจทย์: ผู้ป่วยไอเป็นเลือดมา 2 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล

ข้อที่ 1: ซักประวัติเพื่อใช้ในการวินิจฉัย

1. อาการไอเป็นเลือด:

   • ไอเป็นเลือดมาได้กี่วัน?

   • ปริมาณเลือดที่ไอออกมาเป็นอย่างไร (ปริมาณน้อย/มาก)?

   • ไอแห้งหรือไอมีเสมหะ?

2. อาการที่เกี่ยวข้อง:

   • มีไข้หรือไม่?

   • มีเหงื่อออกตอนกลางคืนหรือไม่?

   • น้ำหนักลดในช่วง 2-3 เดือนที่ผ่านมา (ประวัติการลดน้ำหนัก)?

   • อ่อนเพลียหรือเหนื่อยง่ายหรือไม่?

3. ประวัติเพิ่มเติม:

   • เคยมีประวัติใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรคหรือไม่?

   • ประวัติการเดินทางไปพื้นที่ที่มีการแพร่ระบาดของวัณโรค?

   • เคยมีการตรวจหา HIV หรือภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือไม่ (ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงของ TB)?

   • การสูบบุหรี่หรือดื่มแอลกอฮอล์?

เฉลย

อาการไอเป็นเลือด:

• ไอเป็นเลือดมาได้ 2 สัปดาห์.

• ปริมาณเลือด: ผู้ป่วยอาจระบุว่าปริมาณเลือดไม่มาก แต่มีเลือดออกเรื่อยๆ.

• ไอแห้ง: ผู้ป่วยรายงานว่าไอแห้งมาก่อนหน้านี้ เป็นเดือน แล้วพัฒนาเป็นไอเป็นเลือดในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา.

อาการที่เกี่ยวข้อง:

• ไข้ต่ำ: ผู้ป่วยมีไข้ต่ำๆ อย่างต่อเนื่อง.

• เหงื่อออกตอนกลางคืน: ผู้ป่วยรายงานว่ามีเหงื่อออกมากในช่วงเวลากลางคืน.

• น้ำหนักลด: ผู้ป่วยระบุว่าในช่วง 2 เดือนที่ผ่านมา น้ำหนักลดจาก 54 กิโลกรัม เหลือ 48 กิโลกรัม (ลดลง 6 กิโลกรัม).

• อ่อนเพลีย: ผู้ป่วยรายงานว่ารู้สึกเหนื่อยง่ายและอ่อนเพลียตลอดเวลา.

ประวัติเพิ่มเติม:

• การสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรค: ผู้ป่วยมีเพื่อนที่มีอาการไอเป็นเลือดเช่นเดียวกัน แต่ไม่ทราบว่าเพื่อนเป็นวัณโรคหรือไม่.

• การเดินทาง: ไม่มีประวัติการเดินทางไปพื้นที่ที่มีการระบาดของวัณโรค แต่มีการสัมผัสกับบุคคลที่มีอาการคล้ายกัน.

• ปัจจัยเสี่ยงต่อวัณโรค: ผู้ป่วยไม่มีประวัติการตรวจหา HIV หรือภูมิคุ้มกันบกพร่อง.

• การสูบบุหรี่หรือดื่มแอลกอฮอล์: ผู้ป่วยมีประวัติการสูบบุหรี่ ไม่สูบบุหรี่ และดื่มแอลกอฮอล์ ในปริมาณเล็กน้อย.

---

ข้อที่ 2: อ่านแล้วแปลผลภาพ AFB จาก Sputum

Image Source: ResearchGate. Sputum three positive, slide showing AFB. Available at: https://www.researchgate.net/figure/Sputum-three-positive-slide-showing-AFB_fig3_6199099 Note: This image is used for educational purposes only under fair use, not for commercial gain.

• ภาพนี้เป็นการตรวจเสมหะโดยการย้อมสีกรด (Acid-Fast Bacilli, AFB) เพื่อตรวจหาเชื้อ Mycobacterium tuberculosis.

• ผลการตรวจ: พบว่าผล AFB จากเสมหะเป็น บวก (Positive AFB).

• นี่หมายความว่าผู้ป่วยมีเชื้อวัณโรคในเสมหะ ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้สำคัญในการวินิจฉัยวัณโรคในปอด (Pulmonary Tuberculosis).

  
  

---

ข้อที่ 3: วินิจฉัยแยกโรค (Differential Diagnosis)

• วินิจฉัยหลัก: Pulmonary Tuberculosis (วัณโรคปอด)

  • จากประวัติอาการ (ไอเป็นเลือด น้ำหนักลด ไข้ เหงื่อออกกลางคืน) ร่วมกับผลการตรวจ AFB จากเสมหะที่เป็นบวก ทำให้การวินิจฉัยวัณโรคปอดเป็นไปได้สูงที่สุด.

โรคที่ควรแยกโรค:

• Lung Cancer: ถ้าผู้ป่วยสูบบุหรี่หรือมีอายุสูง.

• Bronchiectasis: ถ้ามีประวัติการติดเชื้อทางเดินหายใจเรื้อรัง.

• Pneumonia: พิจารณาได้หากผู้ป่วยมีไข้และเสมหะมาก.

  
  

---

ข้อที่ 4: การรักษา (Treatment Plan)

• ยาต้านวัณโรค (Anti-TB drugs):

  • แผนการรักษาเป็น สูตร 2IRZE/4IR:

    • 2 เดือนแรก (Intensive phase):

      • Isoniazid (INH) 300 mg/day

      • Rifampicin 600 mg/day

      • Pyrazinamide 25 mg/kg/day

      • Ethambutol 15 mg/kg/day

    • 4 เดือนต่อมา (Continuation phase):

      • Isoniazid (INH) 300 mg/day

      • Rifampicin 600 mg/day

• ติดตามผล: ตรวจการทำงานของตับ (liver function tests) เพื่อเฝ้าระวังผลข้างเคียงของยา.

• คำแนะนำผู้ป่วย: แนะนำผู้ป่วยให้รับประทานยาตามที่กำหนดอย่างเคร่งครัดเพื่อป้องกันการดื้อยา และใส่หน้ากากอนามัยเพื่อป้องกันการแพร่เชื้อ.