บทความ: แนวทางตรวจและติดตามการฝากครรภ์ (ANC Checklist)
1. การซักประวัติและสอบถามอาการเบื้องต้น
สอบถามชื่อ-นามสกุล และกำหนดวันคลอด (EDC)
หากผู้ป่วยไม่ทราบกำหนดคลอด ให้คำนวณและแจ้งผู้ป่วยใหม่เสมอ
ย้ำให้ผู้ป่วยยืนยันชื่อ-นามสกุล เพื่อป้องกันการสับสนกับประวัติของบุคคลอื่น
อาการทั่วไปที่ต้องซักถาม
อาการท้องแข็ง (Contraction)
สอบถามความถี่ (ทุกกี่นาที) และระยะเวลา (นานกี่นาที)
แยกให้ออกระหว่าง “ลูกโก่งตัว” กับ “ท้องแข็ง” (ท้องแข็งคือการแข็งเกร็งทั้งท้อง)
น้ำเดิน (Rupture of Membrane)
ทุกครั้งที่มีของเหลวซึมหรือเปียกกางเกงใน ต้องสอบถามอย่างละเอียดว่าเป็นน้ำคร่ำหรือไม่
ผู้ป่วยบางรายอาจมีของเหลวออกมาน้อยมาก (เทียบได้กับขนาดเหรียญห้า-เหรียญสิบ)
ลูกดิ้น (Fetal Movement)
สอบถามวิธีการนับลูกดิ้น และแนะนำให้เริ่มนับตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์เป็นต้นไป
มูกเลือด (Bloody Show)
มีหรือไม่ อย่างไร
2. ตรวจสอบสมุด ANC (แผ่นหน้าขวาสุด) และค่าสำคัญ
ไข้ (Fever)
หากมีไข้ ควรซักประวัติอาการเฉพาะที่ (localizing sign) อย่างละเอียด
ชีพจร (Pulse)
หากชีพจรเร็ว ควรซักประวัติเพิ่ม เช่น ใจสั่น ภาวะไทรอยด์ อาการติดเชื้อ (infection) หรือการสูญเสียน้ำ (volume loss)
ควรวัดซ้ำเพื่อยืนยัน
ความดันโลหิต (Blood Pressure)
หาก BP > 140/90 mmHg ควรทำการวัดซ้ำทุกครั้ง เพื่อเฝ้าระวังภาวะความดันโลหิตสูงในการตั้งครรภ์
Urine Protein
หากมีค่าโปรตีนในปัสสาวะ ≥ 2+ ให้สงสัยภาวะ Pre-eclampsia
Urine Sugar
หากพบว่าเป็นผลบวกในปัสสาวะ ผู้ป่วยจะจัดอยู่ในกลุ่มเสี่ยงสูง (High risk GDM) ทันที ควรส่งตรวจ Glucose Challenge Test (GCT) ทันที
น้ำหนัก (Weight Gain)
คำนวณน้ำหนักที่เพิ่มตลอดการตั้งครรภ์ตามเกณฑ์ดัชนีมวลกาย (BMI)
หากประเมินแบบรายสัปดาห์ ไม่ควรเพิ่มเกิน 0.5 กิโลกรัมต่อสัปดาห์
หากน้ำหนักขึ้นเร็วผิดปกติ ควรสงสัยภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) และส่งตรวจคัดกรอง
3. ทบทวนประวัติการฝากครรภ์ตามระยะเวลา (Timeline)
ยืนยันอายุครรภ์ (GA) และวันกำหนดคลอด (EDC) ใหม่ทุกครั้ง
ห้ามนำอายุครรภ์เดิมมาบวกเพื่อเลี่ยงความคลาดเคลื่อน
ฝากครรภ์ครั้งแรก (1st ANC) ก่อน 12 สัปดาห์
หากเกิน 12 สัปดาห์ ถือเป็นการฝากครรภ์ล่าช้า (Late booking)
การตรวจคัดกรอง Down Syndrome ที่ 14 สัปดาห์
สอบถามผู้ป่วยว่าถือบัตรประชาชนสีอะไร เพราะบางพื้นที่ให้สิทธิ์ตรวจฟรีหากเป็นบัตรสีฟ้าหรือมีสวัสดิการที่เหมาะสม
การตรวจ Ultrasound Anomaly Scan ที่ 18-20 สัปดาห์
บางครั้งแพทย์อาจนัด 18 สัปดาห์ (MFM) หรือเกือบ 20 สัปดาห์ ตามความเหมาะสม
การตรวจคัดกรองเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ช่วง 24-28 สัปดาห์ (GCT)
หาก GCT > 140 mg/dL → แนะนำให้ปรับพฤติกรรม (Advice lifestyle) และเจาะ OGTT ภายใน 1 สัปดาห์
หากค่าผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าใน OGTT → วินิจฉัย GDM
หากผิดปกติ 1 ค่า ให้ปรับพฤติกรรมแล้วทำ OGTT ซ้ำภายใน 4 สัปดาห์
หากผู้ป่วยอยู่ในกลุ่มเสี่ยงสูง GDM (High risk) แต่ผลปกติในช่วงแรก ควรตรวจซ้ำอีกครั้งในช่วง 24-28 สัปดาห์
การตรวจ Lab ครั้งที่ 2 (Lab II) ช่วง 28-32 สัปดาห์
หากยังไม่เคยเจาะ หรือไม่มีข้อมูล ให้สั่งเจาะได้
ช่วง 36-37 สัปดาห์
หากมีประวัติปวดท้องหรือเจ็บครรภ์ ควรส่งตรวจ NST (Non-Stress Test) เพื่อประเมินสุขภาพทารก
4. การทบทวนประวัติการฉีดวัคซีน
แนวทางสถานพยาบาลแต่ละแห่ง
มักให้วัคซีนหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ เพื่อป้องกันข้อร้องเรียนเกี่ยวกับการแท้งจากวัคซีน
ควรตรวจสอบกำหนดการฉีดวัคซีนจากตารางวัคซีน (ตารางสีชมพู) ที่หน่วยงานจัดเตรียมไว้
dT (Diphtheria-Tetanus)
ตามแนวทางราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์ฯ (RTCOG) แนะนำให้ฉีดช่วง 20-24 สัปดาห์
หากเป็นคนไทยส่วนใหญ่เคยได้รับตอนประถมศึกษาปีที่ 6 (ป.6) แล้ว ให้สอบถามเพิ่มเติม
หากเป็นชาวต่างชาติ หรือไม่เคยฉีด หรือไม่แน่ใจ ให้เริ่มคอร์สใหม่ (0, 1, 6 เดือน) โดยเข็มสุดท้ายจะมาตกหลังคลอด
Pertussis (Tdap)
ฉีดช่วง 20-32 สัปดาห์ (ตาม RTCOG ช่วง 27-36 สัปดาห์ก็ได้)
วัคซีนไข้หวัดใหญ่ (Influenza)
ตาม RTCOG ให้ฉีดได้ทุกไตรมาส แต่บางสถานพยาบาลอาจฉีดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
มีทั้งสูตร 3 สายพันธุ์ (ให้ฟรี) และ 4 สายพันธุ์ (มีค่าใช้จ่าย เพิ่มความครอบคลุมเชื้อมากกว่า)
วัคซีนโควิด-19 (COVID-19)
ส่วนใหญ่ผู้ป่วยมักฉีดแล้ว หากจะกระตุ้น (booster) ให้พิจารณาตามข้อบ่งชี้
5. การทบทวนยาที่ผู้ป่วยได้รับ
ยาที่ผู้ป่วยซื้อรับประทานเอง
ยาบางชนิดอาจไม่เหมาะสม เช่น ยาแก้แพ้ (CPM) หรือยาแก้ไอหลายชนิดซึ่งส่วนใหญ่จัดอยู่ใน Category C
หากพบการใช้ยากลุ่มนี้ ควรให้คำแนะนำหรือเปลี่ยนยาให้เหมาะสม
ยาประจำตัวของผู้ป่วย (สำหรับโรคประจำตัว)
สอบถามว่าผู้ป่วยรับประทานถูกต้องตามแพทย์สั่งหรือไม่ โดยเฉพาะผู้ป่วยเบาหวานที่อาจมีการปรับขนาดยาหรืออินซูลินตลอดเวลา
ยาบำรุงที่บ้านเหลือหรือไม่
หากเพียงพอจนถึงนัดครั้งต่อไป สามารถใช้ยาชุดเดิมได้
หากไม่พอ ให้จ่ายเพิ่ม เช่น Triferdine ครั้งละ 60 เม็ด
การเปลี่ยนยาเสริม
หากอาการคลื่นไส้อาเจียนดีขึ้น (มักเป็นในช่วง 1st ANC) สามารถเปลี่ยนจาก Folic Acid เป็น Triferdine ตามความเหมาะสม
6. การประเมินตามความเสี่ยง (Risk Assessment)
ภาวะเสี่ยงต่อ Pre-eclampsia
ควรมีการเจาะเลือดทำ Lab Baseline
ให้ Aspirin (ASA) เริ่มต้นที่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์ และหยุดยาเมื่ออายุครรภ์ 36 สัปดาห์
ควบคุมความดันโลหิตให้น้อยกว่า 140/90 mmHg และเฝ้าระวังอาการปวดศีรษะ ตาพร่า หรือเจ็บใต้ลิ้นปี่
GDM (Gestational Diabetes Mellitus)
ควบคุมระดับน้ำตาล: FBS < 95 mg/dL, 2 ชั่วโมงหลังอาหาร < 120 mg/dL
สอบถามเรื่องยาฉีดหรือยากินล่าสุด เพราะผู้ป่วยอาจปรับยาเองหรือปรึกษาอายุรแพทย์เป็นระยะ
ภาวะคลอดก่อนกำหนด (Preterm)
ประเมินภาวะปากมดลูก (TCVL)
พิจารณาให้ยา Progesterone ตามแนวทาง
HBsAg Positive
ควรเจาะ Cr, LFT, HBeAg และ HBV DNA Viral Load (ถ้าผู้ป่วยสามารถจ่ายได้)
ติดตามยาภายใน 2 สัปดาห์
Syphilis
สอบถามประวัติอาการและตรวจร่างกายว่าอยู่ในระยะ Primary หรือ Secondary
หากไม่มีอาการใด ๆ และไม่ทราบเวลาที่ติดเชื้อ สรุปเป็น Late Latent
HIV
ติดตามการรับยาต้านไวรัส (ARV) อย่างสม่ำเสมอ
7. การตรวจร่างกายหน้าท้อง
อายุครรภ์ > 11 สัปดาห์
ควรฟังเสียงหัวใจทารก (FHS) ได้แล้ว หาก GA < 20 สัปดาห์ ควรวาง Doppler ที่เหนือหัวหน่าว (suprapubic) และเอียงหัวตรวจอย่างใจเย็น
หากตรวจได้ขนาดมดลูก (Fundal Height) > Date
พิจารณาสาเหตุต่าง ๆ เช่น กระเพาะปัสสาวะเต็ม (Full bladder) ประวัติประจำเดือนคลาดเคลื่อน ทารกแฝด หรือภาวะน้ำคร่ำมากเกินไป
แก้ไขเบื้องต้น: ให้ผู้ป่วยปัสสาวะก่อนตรวจซ้ำ
หากวัด FH > 36 ซม.
ควรให้ผู้ป่วยนอนรอประเมินซ้ำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญก่อนอนุญาตให้ลุก
Presentation
หากยังไม่ใกล้กำหนดคลอด อาจสรุปแบบกว้าง ๆ เป็น Vertex หรือ Non-vertex ได้
8. การนัดหมายติดตาม (Follow-up)
ตามแนวทางราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์ (RTOCG)
การตั้งครรภ์ความเสี่ยงต่ำ:
นัดทุก 4 สัปดาห์ จนถึงอายุครรภ์ 28 สัปดาห์
นัดทุก 2 สัปดาห์ ตั้งแต่ 28 ถึง 36 สัปดาห์
นัดทุกสัปดาห์ จนกว่าจะคลอด
นัดหมายให้สอดคล้องกับการตรวจที่ต้องทำ
เช่น การตรวจคัดกรอง Down Syndrome, Ultrasound Anomaly, การฉีดวัคซีน
ควรหลีกเลี่ยงการนัดห่างเกิน 5-6 สัปดาห์
การฟังผลแลบ
หากมีการเจาะเลือด ควรนัดผู้ป่วยฟังผลภายใน 1 สัปดาห์ (หรือตามระบบของหน่วยบริการ)
หลังอายุครรภ์ 28 สัปดาห์
สอนผู้ป่วยนับลูกดิ้น (Modified Cardiff) ทุกคน
วิธีนับ: ให้ผู้ป่วยนับตั้งแต่ 8.00-12.00 น. จนครบ 10 ครั้ง ถ้าถึงเที่ยงแล้วยังไม่ครบ 10 ครั้ง ให้มาพบแพทย์ทันที
อาการที่ต้องมาโรงพยาบาลทันที
มีมูกเลือด
มีน้ำใสไหลจากช่องคลอด
เจ็บท้องสม่ำเสมอ
9. ข้อควรปฏิบัติใน First ANC Visit (การฝากครรภ์ครั้งแรก)
กรอกข้อมูลในหน้าต้นสมุด ANC ให้ครบถ้วน
อย่าลืมค่า BMI
สอบถาม LMP (Last Menstrual Period) ซ้ำ
เพราะบางครั้งผู้ป่วยนึกออกภายหลัง หรืออาจคลาดเคลื่อน
คำนวณ GA และ EDC อย่างระมัดระวัง
สำคัญมากในครั้งแรก
สอบถามโรคประจำตัวและการรักษาประจำตัว
ผู้ป่วยติดตามรักษาที่ไหน ระดับค่า Lab ล่าสุด (เช่น น้ำตาล, ความดัน) เป็นต้น
หากมีประวัติ Previous C/S
ต้องสอบถามสาเหตุที่ต้องผ่าคลอดมาก่อนอย่างละเอียด
ประเมินปัจจัยเสี่ยงที่พบบ่อย
เช่น การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น (Teenage Pregnancy), ตั้งครรภ์ในหญิงอายุมาก (Elderly Gravida), เคยผ่าคลอดมาก่อน (Previous C/S)
หากเปลี่ยนสามีใหม่
ควรระบุไว้ว่า New Family
Risk Factors อื่น ๆ
High risk GDM: ญาติสายตรงเป็นเบาหวาน, เคยเป็น GDM, BMI > 25 (ในคนไทย), พบน้ำตาลในปัสสาวะ
Preterm: เคยคลอดก่อนกำหนดเอง (Spontaneous Preterm), ญาติสายตรงมีประวัติ (อาจพบได้น้อย)
Pre-eclampsia: A (Autoimmune), B (Bi-fetus ทารกแฝด), C (Chronic Hypertension), D (Diabetes Mellitus ชนิดที่ 1 หรือ 2), E (เคยมีประวัติ Eclampsia/Pre-eclampsia), R (Renal Disease)
การตรวจร่างกาย
ประเมินสัญญาณออโตอิมมูน หรือภาวะอื่น ๆ เท่าที่สามารถทำได้ (กรณีหัวนมอาจสอบถามอาการแทนการตรวจ)
ประวัติวัคซีน
ตรวจสอบว่าเคยฉีดวัคซีนบาดทะยัก ไข้หวัดใหญ่ หรือ Pertussis หรือไม่
การตรวจหน้าท้อง
ฟัง FHS, ตรวจวัดสูงยอดมดลูกเบื้องต้น
จัดยาบำรุง
นัดฟังผล Lab I ภายใน 1 สัปดาห์
หากเป็น High Risk GDM อาจให้กลืนน้ำตาล (50 g GCT) ร่วมในช่วงเดียวกัน เพื่อความสะดวก
ยืนยันชื่อผู้ป่วยและสามี
การฟังผล Lab ครั้งแรก ควรยืนยันตัวผู้ป่วยและคู่สมรสเสมอ
10. สรุปภาพรวม ANC Checklist
ชื่อ-กำหนดคลอด (Name & EDC)
หมุน GA ใหม่ทุกรอบ (Recheck GA)
สอบถามอาการทั่วไป (General Symptoms)
ตรวจดูสมุด ANC (Vital sign, Urine, น้ำหนัก)
ตรวจหน้าท้อง (Abdominal Examination)
ทบทวนประวัติ ANC ก่อนหน้า (Previous ANC History)
ดู Lab 1, Lab 2, DS Screen, US Anomaly, DM Screening
วัคซีน (Vaccine)
น้ำหนักที่เพิ่มขึ้น (Weight Gain)
นับลูกดิ้น (เมื่อ GA > 28 สัปดาห์)
ยาที่เหลือที่บ้าน (Medication Review)
บทส่งท้าย
การตรวจและติดตามการฝากครรภ์ (ANC) อย่างละเอียดและเป็นระบบ จะช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์ ลดโอกาสเสี่ยงต่อมารดาและทารก รวมถึงช่วยสร้างความเชื่อมั่นให้ผู้ป่วยและครอบครัว ถึงแม้รายละเอียดอาจหลากหลายและซับซ้อน แพทย์และบุคลากรสาธารณสุขควรซักประวัติโดยละเอียด ตรวจร่างกายอย่างถี่ถ้วน และประเมินความเสี่ยงร่วมกับการส่งตรวจเพิ่มเติมตามความเหมาะสม เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดในการดูแลสุขภาพมารดาและทารกในครรภ์
ANC Checklist: Comprehensive Guide for Antenatal Care in Clinical Practice, revised and expanded with detailed explanations to align with best practices:
1. Patient History and Initial Assessment
1.1 Verify Patient Identity and Expected Due Date (EDD)
Ensure the correct identification of the patient to prevent mix-ups.
If the EDD is unknown, calculate using Naegele’s Rule or confirm via early ultrasound findings.
1.2 Symptoms and Key Questions
Abdominal Tightening (Contractions):
Ask about frequency and duration.
Distinguish between Braxton Hicks and labor contractions.
Leakage of Fluid (Rupture of Membranes):
Confirm whether it is amniotic fluid (often described as clear and odorless).
A small amount can indicate a slow leak; consider Nitrazine or ferning tests.
Fetal Movement:
Teach the "Cardiff Count-to-Ten" method starting at 28 weeks.
Reduced movements warrant a biophysical profile or non-stress test (NST).
Bloody Show or Vaginal Bleeding:
Differentiate between normal bloody show near term and pathological causes (placenta previa or abruption).
2. Review ANC Record and Vital Parameters
Key Parameters to Check
Temperature (Fever):
Evaluate for infections like urinary tract infections or pyelonephritis.
Blood Pressure:
Recheck if ≥140/90 mmHg to assess preeclampsia risk.
Urinalysis:
Protein ≥ 2+: Strong indication for preeclampsia.
Glucose: Test for gestational diabetes.
Weight Monitoring:
Excessive weekly gain (>0.5 kg) could indicate GDM or preeclampsia.
3. Pregnancy Milestones and Screening Tests
3.1 Routine Follow-ups
Establish accurate gestational age (GA) using the earliest ultrasound.
Early ANC visit (before 12 weeks) is crucial for dating and baseline lab tests.
3.2 Specific Gestational Windows
14 Weeks: Down Syndrome Screening.
18-20 Weeks: Anomaly Scan.
24-28 Weeks: GCT and OGTT.
28-32 Weeks: Repeat lab tests (e.g., complete blood count).
36-37 Weeks: Consider NST if complications like decreased fetal movement arise.
4. Vaccination Review: Recommended Vaccines
Tetanus, Diphtheria, and Pertussis (Tdap):
Administered between 27-36 weeks.
Influenza Vaccine:
Can be given in any trimester, but generally after 20 weeks.
COVID-19 Booster:
Assess based on prior vaccination status and CDC recommendations.
5. Drug Review and Supplementation
Iron and Folic Acid:
Continue throughout pregnancy.
Medications for Chronic Conditions:
Ensure all prescribed medications are safe for pregnancy (e.g., avoid ACE inhibitors for hypertension).
6. Risk Assessment and Management
6.1 High-Risk Factors
Pre-eclampsia: Monitor BP, proteinuria, and administer aspirin if indicated (12-36 weeks).
Gestational Diabetes Mellitus: Target FBS < 95 mg/dL and postprandial < 120 mg/dL.
6.2 Preterm Labor
Evaluate cervical length; consider progesterone in cases of a short cervix.
7. Physical Examination
7.1 Routine Examination
Fundal Height:
Should correspond to GA within 2 cm.
Fetal Heart Sounds:
Detectable via Doppler after 11 weeks.
7.2 Detailed Abdominal Examination
Address discrepancies in fundal height to rule out conditions like oligohydramnios or polyhydramnios.
8. Patient Education and Warning Signs
8.1 Symptoms Requiring Immediate Hospital Visit
Vaginal bleeding.
Severe headache with vision changes (preeclampsia warning).
Sudden absence of fetal movement.
8.2 Healthy Lifestyle
Promote adequate hydration, balanced nutrition, and gentle physical activity unless contraindicated.
9. Tailored Follow-Up Plans
Low-risk pregnancies: Standard schedule of every 4 weeks (up to 28 weeks), every 2 weeks (28-36 weeks), and weekly from 36 weeks onward.
High-risk pregnancies: More frequent visits tailored to the complication.
10. First ANC Visit Highlights
Document LMP and calculate EDD carefully.
Screen for anemia, STIs, and thyroid dysfunction.
Offer patient counseling for Down syndrome screening options.
Confirm vaccination status and initiate necessary supplementation.
Summary
An organized and thorough ANC plan ensures maternal and fetal well-being, anticipates complications, and fosters patient trust and compliance. Routine check-ups with detailed follow-ups aligned to risk categories are essential in optimizing outcomes.
Comments