← All posts

ANC Checklist (Antenatal Care) : Comprehensive Guide for Antenatal Care in Clinical Practice แนวทางตรวจและติดตามการฝากครรภ์

EN23 December 2024· 5 min read
Uniqcret doctor knowledgesObstetrics

บทความ: แนวทางตรวจและติดตามการฝากครรภ์ (ANC Checklist)

1. การซักประวัติและสอบถามอาการเบื้องต้น

  1. สอบถามชื่อ-นามสกุล และกำหนดวันคลอด (EDC)
    • หากผู้ป่วยไม่ทราบกำหนดคลอด ให้คำนวณและแจ้งผู้ป่วยใหม่เสมอ
    • ย้ำให้ผู้ป่วยยืนยันชื่อ-นามสกุล เพื่อป้องกันการสับสนกับประวัติของบุคคลอื่น
  2. อาการทั่วไปที่ต้องซักถาม
    • อาการท้องแข็ง (Contraction)
      • สอบถามความถี่ (ทุกกี่นาที) และระยะเวลา (นานกี่นาที)
      • แยกให้ออกระหว่าง “ลูกโก่งตัว” กับ “ท้องแข็ง” (ท้องแข็งคือการแข็งเกร็งทั้งท้อง)
    • น้ำเดิน (Rupture of Membrane)
      • ทุกครั้งที่มีของเหลวซึมหรือเปียกกางเกงใน ต้องสอบถามอย่างละเอียดว่าเป็นน้ำคร่ำหรือไม่
      • ผู้ป่วยบางรายอาจมีของเหลวออกมาน้อยมาก (เทียบได้กับขนาดเหรียญห้า-เหรียญสิบ)
    • ลูกดิ้น (Fetal Movement)
      • สอบถามวิธีการนับลูกดิ้น และแนะนำให้เริ่มนับตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์เป็นต้นไป
    • มูกเลือด (Bloody Show)
      • มีหรือไม่ อย่างไร

2. ตรวจสอบสมุด ANC (แผ่นหน้าขวาสุด) และค่าสำคัญ

  1. ไข้ (Fever)
    • หากมีไข้ ควรซักประวัติอาการเฉพาะที่ (localizing sign) อย่างละเอียด
  2. ชีพจร (Pulse)
    • หากชีพจรเร็ว ควรซักประวัติเพิ่ม เช่น ใจสั่น ภาวะไทรอยด์ อาการติดเชื้อ (infection) หรือการสูญเสียน้ำ (volume loss)
    • ควรวัดซ้ำเพื่อยืนยัน
  3. ความดันโลหิต (Blood Pressure)
    • หาก BP > 140/90 mmHg ควรทำการวัดซ้ำทุกครั้ง เพื่อเฝ้าระวังภาวะความดันโลหิตสูงในการตั้งครรภ์
  4. Urine Protein
    • หากมีค่าโปรตีนในปัสสาวะ ≥ 2+ ให้สงสัยภาวะ Pre-eclampsia
  5. Urine Sugar
    • หากพบว่าเป็นผลบวกในปัสสาวะ ผู้ป่วยจะจัดอยู่ในกลุ่มเสี่ยงสูง (High risk GDM) ทันที ควรส่งตรวจ Glucose Challenge Test (GCT) ทันที
  6. น้ำหนัก (Weight Gain)
    • คำนวณน้ำหนักที่เพิ่มตลอดการตั้งครรภ์ตามเกณฑ์ดัชนีมวลกาย (BMI)
    • หากประเมินแบบรายสัปดาห์ ไม่ควรเพิ่มเกิน 0.5 กิโลกรัมต่อสัปดาห์
    • หากน้ำหนักขึ้นเร็วผิดปกติ ควรสงสัยภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) และส่งตรวจคัดกรอง

3. ทบทวนประวัติการฝากครรภ์ตามระยะเวลา (Timeline)

4. การทบทวนประวัติการฉีดวัคซีน

5. การทบทวนยาที่ผู้ป่วยได้รับ

  1. ยาที่ผู้ป่วยซื้อรับประทานเอง
    • ยาบางชนิดอาจไม่เหมาะสม เช่น ยาแก้แพ้ (CPM) หรือยาแก้ไอหลายชนิดซึ่งส่วนใหญ่จัดอยู่ใน Category C
    • หากพบการใช้ยากลุ่มนี้ ควรให้คำแนะนำหรือเปลี่ยนยาให้เหมาะสม
  2. ยาประจำตัวของผู้ป่วย (สำหรับโรคประจำตัว)
    • สอบถามว่าผู้ป่วยรับประทานถูกต้องตามแพทย์สั่งหรือไม่ โดยเฉพาะผู้ป่วยเบาหวานที่อาจมีการปรับขนาดยาหรืออินซูลินตลอดเวลา
  3. ยาบำรุงที่บ้านเหลือหรือไม่
    • หากเพียงพอจนถึงนัดครั้งต่อไป สามารถใช้ยาชุดเดิมได้
    • หากไม่พอ ให้จ่ายเพิ่ม เช่น Triferdine ครั้งละ 60 เม็ด
  4. การเปลี่ยนยาเสริม
    • หากอาการคลื่นไส้อาเจียนดีขึ้น (มักเป็นในช่วง 1st ANC) สามารถเปลี่ยนจาก Folic Acid เป็น Triferdine ตามความเหมาะสม

6. การประเมินตามความเสี่ยง (Risk Assessment)

  1. ภาวะเสี่ยงต่อ Pre-eclampsia
    • ควรมีการเจาะเลือดทำ Lab Baseline
    • ให้ Aspirin (ASA) เริ่มต้นที่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์ และหยุดยาเมื่ออายุครรภ์ 36 สัปดาห์
    • ควบคุมความดันโลหิตให้น้อยกว่า 140/90 mmHg และเฝ้าระวังอาการปวดศีรษะ ตาพร่า หรือเจ็บใต้ลิ้นปี่
  2. GDM (Gestational Diabetes Mellitus)
    • ควบคุมระดับน้ำตาล: FBS < 95 mg/dL, 2 ชั่วโมงหลังอาหาร < 120 mg/dL
    • สอบถามเรื่องยาฉีดหรือยากินล่าสุด เพราะผู้ป่วยอาจปรับยาเองหรือปรึกษาอายุรแพทย์เป็นระยะ
  3. ภาวะคลอดก่อนกำหนด (Preterm)
    • ประเมินภาวะปากมดลูก (TCVL)
    • พิจารณาให้ยา Progesterone ตามแนวทาง
  4. HBsAg Positive
    • ควรเจาะ Cr, LFT, HBeAg และ HBV DNA Viral Load (ถ้าผู้ป่วยสามารถจ่ายได้)
    • ติดตามยาภายใน 2 สัปดาห์
  5. Syphilis
    • สอบถามประวัติอาการและตรวจร่างกายว่าอยู่ในระยะ Primary หรือ Secondary
    • หากไม่มีอาการใด ๆ และไม่ทราบเวลาที่ติดเชื้อ สรุปเป็น Late Latent
  6. HIV
    • ติดตามการรับยาต้านไวรัส (ARV) อย่างสม่ำเสมอ

7. การตรวจร่างกายหน้าท้อง

  1. อายุครรภ์ > 11 สัปดาห์
    • ควรฟังเสียงหัวใจทารก (FHS) ได้แล้ว หาก GA < 20 สัปดาห์ ควรวาง Doppler ที่เหนือหัวหน่าว (suprapubic) และเอียงหัวตรวจอย่างใจเย็น
  2. หากตรวจได้ขนาดมดลูก (Fundal Height) > Date
    • พิจารณาสาเหตุต่าง ๆ เช่น กระเพาะปัสสาวะเต็ม (Full bladder) ประวัติประจำเดือนคลาดเคลื่อน ทารกแฝด หรือภาวะน้ำคร่ำมากเกินไป
    • แก้ไขเบื้องต้น: ให้ผู้ป่วยปัสสาวะก่อนตรวจซ้ำ
  3. หากวัด FH > 36 ซม.
    • ควรให้ผู้ป่วยนอนรอประเมินซ้ำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญก่อนอนุญาตให้ลุก
  4. Presentation
    • หากยังไม่ใกล้กำหนดคลอด อาจสรุปแบบกว้าง ๆ เป็น Vertex หรือ Non-vertex ได้

8. การนัดหมายติดตาม (Follow-up)

9. ข้อควรปฏิบัติใน First ANC Visit (การฝากครรภ์ครั้งแรก)

  1. กรอกข้อมูลในหน้าต้นสมุด ANC ให้ครบถ้วน
    • อย่าลืมค่า BMI
  2. สอบถาม LMP (Last Menstrual Period) ซ้ำ
    • เพราะบางครั้งผู้ป่วยนึกออกภายหลัง หรืออาจคลาดเคลื่อน
  3. คำนวณ GA และ EDC อย่างระมัดระวัง
    • สำคัญมากในครั้งแรก
  4. สอบถามโรคประจำตัวและการรักษาประจำตัว
    • ผู้ป่วยติดตามรักษาที่ไหน ระดับค่า Lab ล่าสุด (เช่น น้ำตาล, ความดัน) เป็นต้น
  5. หากมีประวัติ Previous C/S
    • ต้องสอบถามสาเหตุที่ต้องผ่าคลอดมาก่อนอย่างละเอียด
  6. ประเมินปัจจัยเสี่ยงที่พบบ่อย
    • เช่น การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น (Teenage Pregnancy), ตั้งครรภ์ในหญิงอายุมาก (Elderly Gravida), เคยผ่าคลอดมาก่อน (Previous C/S)
  7. หากเปลี่ยนสามีใหม่
    • ควรระบุไว้ว่า New Family
  8. Risk Factors อื่น ๆ
    • High risk GDM: ญาติสายตรงเป็นเบาหวาน, เคยเป็น GDM, BMI > 25 (ในคนไทย), พบน้ำตาลในปัสสาวะ
    • Preterm: เคยคลอดก่อนกำหนดเอง (Spontaneous Preterm), ญาติสายตรงมีประวัติ (อาจพบได้น้อย)
    • Pre-eclampsia: A (Autoimmune), B (Bi-fetus ทารกแฝด), C (Chronic Hypertension), D (Diabetes Mellitus ชนิดที่ 1 หรือ 2), E (เคยมีประวัติ Eclampsia/Pre-eclampsia), R (Renal Disease)
  9. การตรวจร่างกาย
    • ประเมินสัญญาณออโตอิมมูน หรือภาวะอื่น ๆ เท่าที่สามารถทำได้ (กรณีหัวนมอาจสอบถามอาการแทนการตรวจ)
  10. ประวัติวัคซีน
    • ตรวจสอบว่าเคยฉีดวัคซีนบาดทะยัก ไข้หวัดใหญ่ หรือ Pertussis หรือไม่
  11. การตรวจหน้าท้อง
    • ฟัง FHS, ตรวจวัดสูงยอดมดลูกเบื้องต้น
  12. จัดยาบำรุง
    • หากมีอาการคลื่นไส้อาเจียนมาก ให้พิจารณา Folic Acid 1x1 #30 พร้อม Vitamin B6 1x1 #30
    • หากไม่มีอาการ สามารถให้ Triferdine #60
  13. นัดฟังผล Lab I ภายใน 1 สัปดาห์
    • หากเป็น High Risk GDM อาจให้กลืนน้ำตาล (50 g GCT) ร่วมในช่วงเดียวกัน เพื่อความสะดวก
  14. ยืนยันชื่อผู้ป่วยและสามี
    • การฟังผล Lab ครั้งแรก ควรยืนยันตัวผู้ป่วยและคู่สมรสเสมอ

10. สรุปภาพรวม ANC Checklist

  1. ชื่อ-กำหนดคลอด (Name & EDC)
  2. หมุน GA ใหม่ทุกรอบ (Recheck GA)
  3. สอบถามอาการทั่วไป (General Symptoms)
  4. ตรวจดูสมุด ANC (Vital sign, Urine, น้ำหนัก)
  5. ตรวจหน้าท้อง (Abdominal Examination)
  6. ทบทวนประวัติ ANC ก่อนหน้า (Previous ANC History)
  7. ดู Lab 1, Lab 2, DS Screen, US Anomaly, DM Screening
  8. วัคซีน (Vaccine)
  9. น้ำหนักที่เพิ่มขึ้น (Weight Gain)
  10. นับลูกดิ้น (เมื่อ GA > 28 สัปดาห์)
  11. ยาที่เหลือที่บ้าน (Medication Review)

บทส่งท้าย

การตรวจและติดตามการฝากครรภ์ (ANC) อย่างละเอียดและเป็นระบบ จะช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์ ลดโอกาสเสี่ยงต่อมารดาและทารก รวมถึงช่วยสร้างความเชื่อมั่นให้ผู้ป่วยและครอบครัว ถึงแม้รายละเอียดอาจหลากหลายและซับซ้อน แพทย์และบุคลากรสาธารณสุขควรซักประวัติโดยละเอียด ตรวจร่างกายอย่างถี่ถ้วน และประเมินความเสี่ยงร่วมกับการส่งตรวจเพิ่มเติมตามความเหมาะสม เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดในการดูแลสุขภาพมารดาและทารกในครรภ์

ANC Checklist: Comprehensive Guide for Antenatal Care in Clinical Practice, revised and expanded with detailed explanations to align with best practices:

1. Patient History and Initial Assessment

1.1 Verify Patient Identity and Expected Due Date (EDD)

1.2 Symptoms and Key Questions

  1. Abdominal Tightening (Contractions):
    • Ask about frequency and duration.
    • Distinguish between Braxton Hicks and labor contractions.
  2. Leakage of Fluid (Rupture of Membranes):
    • Confirm whether it is amniotic fluid (often described as clear and odorless).
    • A small amount can indicate a slow leak; consider Nitrazine or ferning tests.
  3. Fetal Movement:
    • Teach the "Cardiff Count-to-Ten" method starting at 28 weeks.
    • Reduced movements warrant a biophysical profile or non-stress test (NST).
  4. Bloody Show or Vaginal Bleeding:
    • Differentiate between normal bloody show near term and pathological causes (placenta previa or abruption).

2. Review ANC Record and Vital Parameters

Key Parameters to Check

  1. Temperature (Fever):
    • Evaluate for infections like urinary tract infections or pyelonephritis.
  2. Blood Pressure:
    • Recheck if ≥140/90 mmHg to assess preeclampsia risk.
  3. Urinalysis:
    • Protein ≥ 2+: Strong indication for preeclampsia.
    • Glucose: Test for gestational diabetes.
  4. Weight Monitoring:
    • Excessive weekly gain (>0.5 kg) could indicate GDM or preeclampsia.

3. Pregnancy Milestones and Screening Tests

3.1 Routine Follow-ups

3.2 Specific Gestational Windows

  1. 14 Weeks: Down Syndrome Screening.
  2. 18-20 Weeks: Anomaly Scan.
  3. 24-28 Weeks: GCT and OGTT.
  4. 28-32 Weeks: Repeat lab tests (e.g., complete blood count).
  5. 36-37 Weeks: Consider NST if complications like decreased fetal movement arise.

4. Vaccination Review: Recommended Vaccines

  1. Tetanus, Diphtheria, and Pertussis (Tdap):
    • Administered between 27-36 weeks.
  2. Influenza Vaccine:
    • Can be given in any trimester, but generally after 20 weeks.
  3. COVID-19 Booster:
    • Assess based on prior vaccination status and CDC recommendations.

5. Drug Review and Supplementation

  1. Iron and Folic Acid:
    • Continue throughout pregnancy.
  2. Medications for Chronic Conditions:
    • Ensure all prescribed medications are safe for pregnancy (e.g., avoid ACE inhibitors for hypertension).

6. Risk Assessment and Management

6.1 High-Risk Factors

6.2 Preterm Labor

7. Physical Examination

7.1 Routine Examination

  1. Fundal Height:
    • Should correspond to GA within 2 cm.
  2. Fetal Heart Sounds:
    • Detectable via Doppler after 11 weeks.

7.2 Detailed Abdominal Examination

8. Patient Education and Warning Signs

8.1 Symptoms Requiring Immediate Hospital Visit

  1. Vaginal bleeding.
  2. Severe headache with vision changes (preeclampsia warning).
  3. Sudden absence of fetal movement.

8.2 Healthy Lifestyle

9. Tailored Follow-Up Plans

10. First ANC Visit Highlights

  1. Document LMP and calculate EDD carefully.
  2. Screen for anemia, STIs, and thyroid dysfunction.
  3. Offer patient counseling for Down syndrome screening options.
  4. Confirm vaccination status and initiate necessary supplementation.

Summary

An organized and thorough ANC plan ensures maternal and fetal well-being, anticipates complications, and fosters patient trust and compliance. Routine check-ups with detailed follow-ups aligned to risk categories are essential in optimizing outcomes.